annexe-12附則
ANNEXE FORMULAIRE DE DEMANDE DISPOSITIF EXCEPTIONNEL D'APPUI À LA REPRISE D'ACTIVITÉ DES DÉBITS DE TABAC EMPÊCHÉS D'EXERCER SUITE AUX ÉMEUTES URBAINES DU 27 JUIN 2023 AU 5 JUILLET 2023 1. Informations générales Nom du débitant : Prénom du débitant : Nom commercial : Enseigne : N° de matricule du débit (7 chiffres + 1 lettre) : N° de SIRET : Adresse du débit : N° de téléphone (portable et commerce) : Courriel : 2. Dates de fermeture du débit de tabac Du au . 3. Le dossier de demande d'aide doit comporter, outre le présent formulaire dûment complété, daté et signé, l'ensemble des pièces suivantes □ Tout document apportant la preuve de la fermeture du débit de tabac pendant trois jours consécutifs ou plus. □ Un relevé d'identité bancaire, comportant l'adresse de l'établissement et mentionnant l'identification IBAN du compte de l'entreprise ou la société exploitant le débit. Date de la présente demande : Signature du débitant et cachet de la société : Le dossier est à adresser à :