annexe-10附則
ANNEXES ANNEXE 1 CERTIFICAT MÉDICAL TYPE Je soussigné [nom et prénom du praticien] , docteur en médecine, exerçant au sein de l'établissement [nom de l'établissement] de [ville] Certifie avoir reçu le [date] ........../........../.......... à [horaire] dans le cadre de la procédure prévue aux articles L. 531-11 et L. 561-8 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile, dans les locaux de [nom et lieu de la structure de santé] une personne mineure m'étant présentée comme étant : [NOM + Prénom] Née le // à N° OFPRA (indiqué en haut à gauche du courrier présenté par l'intéressée, ainsi : XX-XX-XXXXX) : Accompagnée de ses parents / son père / sa mère / ses représentants légaux. La personne mineure, ainsi que ses représentants légaux, sont informés ce jour du contexte et du déroulement de l'examen, et donnent oralement leur consentement pour la réalisation de celui-ci, dans les conditions définies à l'article L. 1111-4 du code de la santé publique. Examen clinique : □ Pratiqué □ Refusé : □ par la personne mineure □ par ses représentants légaux L'examen permet de conclure : □ Absence de stigmate(s) évoquant une mutilation sexuelle □ Présence de stigmate(s) de mutilation sexuelle (précisez si possible le type de mutilation sexuelle) Fait le ...../...../..... Nom et signature du médecin : Le présent certificat est envoyé sans délai par la structure de santé. Une copie est remise en main propre aux parents ou aux représentants légaux de la personne mineure. Ils sont informés par le médecin qu'en présence de stigmates évoquant une mutilation sexuelle, ou d'un refus d'examen, un signalement sera fait aux autorités compétentes.