ANNEXES ANNEXE 1 PROCÉDURE D'AUTO-ÉVALUATION DE L'AGENT - TÉLÉTRAVAILLER À SON DOMICILE (GUIDE DGAFP RELATIF AU TÉLÉTRAVAIL - 2016) Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page
ANNEXE 2 MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE DE TÉLÉTRAVAIL □ Demande initiale □ Demande de modification NOM : Prénom : Corps : Grade : Service : Lieu d'affectation : Je souhaite exercer mes activités en télétravail, A compter du : Durée sollicitée (inscrire " sans durée " si c'est pour une durée indéterminée) : Jours sollicités (jours fixes et/ou nombre de jours par semaine, mois, année) : Matériel(s) en votre possession : Type et numéro CTI Téléphone portable Matériel(s) supplémentaires : Ecran Clavier Souris Casque d'audio/visioconférence Lieu(x) d'exercice du télétravail : Fait à , le Signature de l'agent : Avis du supérieur hiérarchique direct □ FAVORABLE □ DÉFAVORABLE Observations éventuelles : Motivation si avis défavorable : Décision du chef de service □ FAVORABLE □ DÉFAVORABLE Observations éventuelles : Motivation si avis défavorable : Rappel : " Le refus opposé à une demande d'autorisation de télétravail ainsi que l'interruption du télétravail à l'initiative de l'administration doivent être motivés et précédés d'un entretien " (article 5 du décret du 11 février 2016). Pièces à joindre à la demande : - un certificat de conformité ou à défaut une attestation sur l'honneur justifiant que l'installation électrique de son espace de travail est conforme aux normes de sécurité ; - une attestation sur l'honneur précisant qu'il dispose d'un espace adapté et qu'il travaille dans de bonnes conditions ; - une attestation, le cas échéant sur l'honneur de connexion internet fixe ou mobile permettant l'exercice du télétravail ; - charte signée utilisateur SPAN, NOEMI, CLIP...
ANNEXE 3 MODELE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR A (ville), Le (date), Je soussigné, [Nom, Prénom, corps, grade] affecté à en qualité de déclare sur l'honneur que je dispose à mon domicile sis [Adresse] d'un espace adapté me permettant d'exercer mes missions dans de bonnes conditions. Cette attestation est établie pour valoir ce que de droit. Signature : XXX, Le, Je soussigné, [Nom, Prénom, corps, grade] affecté à en qualité de déclare sur l'honneur que l'installation électrique de mon espace de travail est conforme aux normes de sécurité. Cette attestation est établie pour valoir ce que de droit. XXX, Le, Je soussigné, [Nom, Prénom, corps, grade] affecté à en qualité de déclare sur l'honneur que je dispose d'une connexion internet permettant l'exercice du télétravail. Cette attestation est établie pour valoir ce que de droit.
ANNEXE 4 EXTRAIT DE LA FICHE TÉLÉTRAVAIL DES CONSEILS POUR PRÉSERVER VOTRE SANTÉ DE L'INRS Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page
ANNEXE 5 LISTE NON EXHAUSTIVE DES CHEFS DE SERVICE Les chefs de service sont, notamment, les autorités suivantes : - en administration centrale, les directeurs et directeurs généraux ; - en territoriale, les préfets, représentants de l'Etat, hauts commissaires et les autorités ayant reçu délégation, sous-préfets, secrétaires généraux du SGAMI, secrétaires généraux de SGAR, directeurs de SGCD, directeurs départemental ou régional, commandants de formation administrative de gendarmerie nationale ; - les directeurs d'établissement public ou de service à compétence nationale. Pour la gendarmerie nationale, la liste comprend également : les commandants des entités ayant la qualité de formation administrative et commandants des organismes administrés comme tels, les commandants d'organismes directement rattachés au DGGN, le chef du CoSSeN, le chef du service d'information et des relations publiques armées-Gendarmerie, le chef du service de la transformation, et le commandant du commandement de la gendarmerie dans le cyberespace. Pour la police nationale, la liste comprend également : le chef de l'inspection générale de la police nationale, le chef du service de la protection, le chef du service national de la police scientifique, le chef du service national des enquêtes administratives de sécurité, les directeurs zonaux de la police nationale, les directeurs départementaux et interdépartementaux de la police nationale, les directeurs territoriaux de la police nationale, le directeur de l'école nationale supérieure de la police, le chef du service des technologies et des systèmes d'information de la sécurité intérieure, le chef du service statistique ministériel de la sécurité intérieure, le directeur de la coopération internationale, le directeur des aérodromes parisiens.
ANNEXE 6 FICHE RÉCAPITULATIVE DE LA PROCÉDURE D'AUTORISATION (GUIDE DGAFP RELATIF AU TÉLÉTRAVAIL - 2016) Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page
ANNEXE 7 MODÈLE D'AUTORISATION INDIVIDUELLE D'EXERCICE DES ACTIVITÉS EN TÉLÉTRAVAIL Vu le code général de la fonction publique, notamment son article L. 430-1 ; Vu le décret n° 2016-151 du 11 février 2016 modifié relatif aux conditions et modalités de mise en œuvre du télétravail dans la fonction publique et la magistrature ; Vu l'accord concernant le télétravail au ministère de l'intérieur et des outre-mer en date du XXX ; Vu l'arrêté portant affectation de l'agent en date du ; Vu la demande écrite de l'agent en date du accompagnée des pièces jointes requises ; [Vu l'avis du médecin de prévention en date du] ; Vu l'avis favorable de son supérieur hiérarchique, Article 1er A compter du, Nom, Prénom, corps, grade, affecté (e) à en qualité de, dénommé (e) ci-après l'agent, est autorisé (e) à exercer ses fonctions en partie dans les locaux de la [structure d'affectation de l'agent] et en partie depuis son domicile en télétravail. Article 2 Les activités de l'agent exercées dans le cadre du télétravail sont les suivantes : Article 3 [Si le télétravail est organisé de façon permanente :] (3) Le télétravail est organisé sur une base [hebdomadaire ou mensuelle] soit [préciser le nombre] jours télétravaillés par [semaine ou mois]. Les journées de travail de l'agent sont les suivantes : -les dans les locaux du [structure d'affectation de l'agent], sis adresse ; -les à son domicile, adresse. [Si le télétravail est organisé de façon variable :] Le télétravail est organisé sur une base [hebdomadaire, mensuelle ou annuelle] soit [préciser le nombre] jours télétravaillés par [semaine, mois ou année]. Article 4 Cette nouvelle organisation du travail est soumise à une période d'adaptation de [3 mois maximum] pendant laquelle l'agent ou le supérieur hiérarchique peuvent librement y mettre fin, dans le respect d'un délai de prévenance d'[1 mois si la période d'adaptation est de 3 mois]. Au-delà de cette période, l'agent ou le supérieur hiérarchique peuvent mettre un terme à cette organisation dans le respect d'un délai de prévenance de 2 mois qui peut être réduit par l'agent et son chef de service. Cette organisation de travail peut être interrompue par l'agent et son chef de service. Article 5 L'agent doit pouvoir être joint à son domicile de heures à heures. [L'agent badge via l'application informatique dédiée à la comptabilisation du temps de travail de son service]. [L'agent enregistre sa journée de télétravail sur l'application informatique dédiée à la comptabilisation du temps de travail de son service]. [La durée quotidienne de travail de l'agent est de.] Article 6 [L'employeur-service ou direction d'emploi] met à disposition et entretient les équipements nécessaires à l'activité de l'agent. Ces équipements se composent de : -[. …] -[. …] L'agent s'engage à prendre soin de l'équipement qui lui est confié, à prévenir sans délai son supérieur hiérarchique de toute anomalie ou de tout défaut de fonctionnement de ce matériel et à ne pas utiliser ce matériel à titre personnel. [L'employeur-service ou direction d'emploi] prend à sa charge les frais d'entretien, de réparation, voire de remplacement du matériel. [L'employeur-service ou direction d'emploi] assume la responsabilité des coûts liés à la perte ou à la détérioration des équipements et des données utilisées par l'agent. En cas de cessation du télétravail, l'agent s'engage à restituer le matériel qui lui a été confié le jour de son retour définitif dans [les locaux de la structure]. Article 7 Eu égard au caractère confidentiel des données exploitées, l'agent s'engage à respecter l'ensemble des procédures de protection des données exigées par le service du haut fonctionnaire de défense. L'agent veille en particulier à ne transmettre aucune information à des tiers et à verrouiller l'accès de son matériel informatique afin de s'assurer qu'il en soit le seul utilisateur. Article 8 La responsabilité de l'agent peut être est engagée lorsqu'un lien de causalité peut être établi entre le dommage causé au matériel qui lui a été confié ou au réseaux et plateformes dont il a l'usage et le comportement fautif de cet agent. La responsabilité du service est engagée lorsqu'un lien de causalité peut être établi entre le dommage subi par l'agent ou ses biens et le dysfonctionnement du matériel qui lui a été confié. Article 9 La charte d'utilisateur du dispositif [Noémi, SPAN, Nomade, CLIP …] dûment signée par l'agent est annexée à la présente autorisation. Article 10 Le télétravail peut être suspendu : -en cas de dysfonctionnement persistant du matériel mis à disposition ou de la connexion internet ; -en cas de crise, sans préavis. Fait le. Signature : Attestation de notification Je soussigné (e), Reconnais avoir reçu une ampliation de la présente autorisation Date Signature : Conformément à l'article R. 421-1 et R. 421-2 du code de la justice administrative, cette autorisation peut faire l'objet d'un recours contentieux devant le tribunal administratif, dans un délai de deux mois à compter de sa notification. (3) […] : supprimer les mentions inutiles.
ANNEXE 8 LES ÉQUIPEMENTS DU TÉLÉTRAVAIL L'agent autorisé à exercer ses missions en télétravail dispose : - d'un ordinateur portable sécurisé assorti d'un sac et d'un câble d'alimentation électrique ; - d'un téléphone portable exclusivement dédié aux appels téléphoniques ; - sur demande, d'un écran, d'un clavier, d'une souris, d'un casque d'audio/visioconférence pour les activités qui le nécessitent.
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