ANNEXES ANNEXE I MODÈLE D'AUTO-QUESTIONNAIRE DISTRIBUÉ AUX PATIENTS DEMANDANT UN DÉPISTAGE POUR LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES LORS DE LEUR ARRIVÉE AU LABORATOIRE DE BIOLOGIE MÉDICALE Ce questionnaire est à destination des patients majeurs et des patients mineurs pour lesquels le biologiste médical a recueilli le consentement écrit ou oral d'un titulaire de l'autorité parentale au dépistage.
1. Avez-vous des symptômes d'infections sexuellement transmissibles (IST) ? □ Oui □ Non Bulle d'information à intégrer en regard de la question pour aider la personne à répondre Si vous présentez l'un des symptômes suivants : - des douleurs lorsque vous urinez ; - des lésions, plaies ou boutons au niveau des partie génitales ou anales ; - des douleurs au niveau dans le bas du ventre et/ou des saignements vaginaux inhabituels ; - des sécrétions vaginales inhabituelles et/ou malodorantes ; - d'écoulements visibles du pénis ; - une douleur soudaine dans les testicules. Nous allons vous orienter vers une consultation médicale après le prélèvement. Si vous présentez l'un de ces symptômes, vous nécessitez un dépistage de plusieurs infections sexuellement transmissibles par une prise de sang et un prélèvement au niveau des parties génitales, et/ou de l'anus et/ou de la gorge. Vous allez être orienté vers une consultation médicale après le prélèvement. Merci de répondre UNIQUEMENT à la question 2 ci-dessous puis à la partie 2 du questionnaire. Si vous ne présentez pas l'un de ces symptômes, merci de passer à la question suivante. 2. Etes-vous vacciné contre l'hépatite B ? □ Oui □ Non □ Je ne sais pas Si vous avez répondu « oui » à cette question, vous êtes vacciné contre l'hépatite B, vous n'avez pas besoin de vous faire dépister pour cette infection. Si vous avez répondu « non » ou « je ne sais pas » à cette question, nous vous proposons un dépistage de l'hépatite B réalisé par une prise de sang. 3. Avez-vous eu plus d'un partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois ou souhaitez-vous arrêtez le préservatif avec votre nouveau ou nouvelle partenaire ? □ Oui □ Non Si vous avez répondu « oui » à cette question, vous nécessitez un dépistage de plusieurs infections sexuellement transmissibles par une prise de sang et un prélèvement au niveau des parties génitales, et/ou de l'anus et/ou de la gorge. Merci de répondre UNIQUEMENT à la partie 2 du questionnaire. Si vous avez répondu « non » à cette question, merci de passer à la question suivante. 4. L'un de vos partenaires a-t-il été testé positif à une ou plusieurs infections sexuellement transmissibles (chlamydia, gonocoque, syphilis) ? □ Oui □ Non □ Je ne sais pas Si vous avez répondu « oui » ou « je ne sais pas » à cette question, vous nécessitez un dépistage de plusieurs infections sexuellement transmissibles (IST) par une prise de sang et un prélèvement au niveau des parties génitales, et/ou de l'anus et/ou de la gorge. Vous pouvez passer à la partie 2 pour déterminer les types de prélèvement. Si vous avez répondu « non » à cette question, il ne semble pas nécessaire que vous vous fassiez dépister. Si vous souhaitez tout de même vous faire dépister, vous pouvez vous adresser au biologiste médical. Si vous avez des questions sur la sexualité, rendez-vous sur le site Questionsexualité.fr
5. Souhaitez-vous réaliser un prélèvement urinaire ou vaginal (*) ? □ Prélèvement vaginal □ Prélèvement urinaire 6. Avez-vous eu des rapports anaux non protégés par un préservatif ? □ Oui □ Non Si vous avez répondu « oui » à cette question, vous nécessitez un prélèvement au niveau anal. Celui-ci est réalisé par auto-prélèvement, merci de passer à la question suivante. Si vous avez répondu « non » à cette question, vous n'avez pas besoin de faire le prélèvement au niveau de l'anus, merci de passer à la question suivante. 7. Avez-vous eu des rapports oro-génitaux ou oro-anaux non protégés par un préservatif (fellation, cunnilingus, anulingus) ? □ Oui □ Non Si vous avez répondu « oui » à cette question, vous nécessitez un prélèvement au niveau de la gorge. Celui-ci est réalisé par un professionnel de santé ou par auto-prélèvement. Si vous avez répondu « non » à cette question, vous n'avez pas besoin de faire le prélèvement au niveau de la gorge. (*) Le prélèvement vaginal est préférable par rapport au prélèvement urinaire, lorsque cela est possible, afin de permettre une performance maximale du dépistage. Ce prélèvement est réalisé par auto-prélèvement.
ANNEXE II ALGORITHME DÉCISIONNEL Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page
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