ANNEXES
ANNEXE I
MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR, DE LA RECHERCHE ET DE L'ESPACE
Demande de mutation sur un emploi de personnel enseignant des universités de médecine générale
(Décret n° 2008-744 du 28 juillet 2008)
JE SOUSSIGNÉ(E),
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénoms :
Date de naissance : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Corps actuel :
□ Professeur des universités de médecine générale
□ Maître de conférence des universités de médecine générale
Numéro de l'emploi :
Université de :
Demande ma mutation sur l'emploi ci-dessous désigné :
Numéro de l'emploi :
Université :
Fait à , le.
Signature :
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.
ANNEXE II
MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR, DE LA RECHERCHE ET DE L'ESPACE
Concours de professeur des universités de médecine generale
(Décret n° 2008-744 du 28 juillet 2008)
DÉCLARATION DE CANDIDATURE
JE SOUSSIGNÉ(E),
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénoms : Date de naissance : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Nationalité :
Adresse personnelle :
Résidence, bâtiment (s'il y a lieu) :
N° Rue : Code postal : |__|__|__|__|__|
Commune : Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse professionnelle :
Etablissement ou organisme :
N° Rue : Code postal : |__|__|__|__|__|
Commune : Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse électronique : .
DEMANDE À PARTICIPER AU CONCOURS DE PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS DE MÉDECINE GÉNÉRALE (PUMG) AU TITRE DE L'ARTICLE 11 DU STATUT.
Localisation et numéro de l'emploi :
Laboratoire :
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier et déclare avoir été informé (e) que toute déclaration inexacte de ma part entraînerait l'annulation de mon éventuel succès au concours.
Fait à , le .
Signature :
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.
