Annexe 2-9
Formulaire de demande de carte de mobilité inclusion pour les bénéficiaires de l'allocation personnalisée d'autonomie I. - Objet de la demande : Si vous bénéficiez de l'allocation personnalisée d'autonomie au titre du GIR 1 ou 2, vous pouvez bénéficier sans autre condition et à titre définitif de la carte mobilité inclusion (CMI) prévue à l'article L. 241-3 du code de l'action sociale et des familles comportant les mentions “ invalidité ” et “ stationnement pour personnes handicapées ”. Souhaitez-vous bénéficier de la carte mobilité inclusion comportant la mention “ invalidité ” prévue à l'article L. 241-3 : oui/non ? Si oui : - s'agit-il d'une demande de renouvellement des droits (carte arrivant à expiration) : oui/non ? ; - s'agit-il d'une demande de remplacement d'une carte d'invalidité délivrée pour une durée définitive : oui/non ? Souhaitez-vous bénéficier de la carte mobilité inclusion comportant la mention “ stationnement pour personnes handicapées ” prévue à l'article L. 241-3 : oui/non ? Si oui : - s'agit-il d'une demande de renouvellement des droits (carte arrivant à expiration) ? : oui/non ? ; - s'agit-t-il d'une demande de remplacement d'une carte européenne de stationnement délivrée pour une durée définitive ? : oui/non ? Dans les départements où la carte mobilité inclusion comportant les mentions “ priorité ” et “ stationnement pour personnes handicapées ” peut être délivrée sur appréciation de l'équipe médico-sociale, en application du III de l'article L. 241-3 : Si vous bénéficiez de l'allocation personnalisée d'autonomie au titre du GIR 3 ou 4, l'équipe médico-sociale peut apprécier si votre situation justifie l'attribution de la mention “ priorité ” et/ ou de la mention “ stationnement pour personnes handicapées ” de la CMI. Souhaitez-vous bénéficier de la carte mobilité inclusion comportant la mention “ priorité ” prévue à l'article L. 241-3 : oui/non ? Si oui, s'agit-il d'une demande de renouvellement des droits : oui/non ? Souhaitez-vous bénéficier de la carte mobilité inclusion comportant la mention “ stationnement pour personnes handicapées ” : oui/non ? Si oui, s'agit-il d'une demande de renouvellement des droits : oui/non ? II. - Renseignements concernant le demandeur : Nom (nom de jeune fille et nom marital pour les femmes) :...... Prénom :...... Date et lieu de naissance :...... Adresse :...... III. - Pièces à fournir : Décision d'attribution de l'allocation personnalisée d'autonomie. S'il s'agit d'une demande de renouvellement, une copie de la carte ou des cartes déjà attribuées. Dans les départements où la carte mobilité inclusion comportant les mentions “ priorité ” et “ stationnement pour personnes handicapées ” peut être délivrée sur appréciation de l'équipe médico-sociale, en application du III de l'article L. 241-3 : La demande de carte mobilité inclusion comportant la mention “ priorité ” ou la mention “ stationnement pour personnes handicapées ” est également accompagnée d'un certificat médical.