Annexe
ÉTAT JUSTIFICATIF ÉTABLI PAR LE MÉDECIN COORDONNATEUR POUR CHAQUE PERSONNE SUIVIE SOUMISE À UNE INJONCTION DE SOINS (ANNÉE...) Article R. 3711-11 du code de la santé publique ; Titre 2 du programme 124 (Conduites et soutien des politiques sanitaires et sociales), Nom du médecin coordonnateur : Désignation au titre de l'article R. 3711-8 du code de la santé publique (1) : Désignation au titre de l'article R. 3711-9 du code de la santé publique (1) : Nom du tribunal de grande instance : Nom du juge de l'application des peines : Date de l'ordonnance de désignation par le juge de l'application des peines : Numéro de procédure mentionnée sur l'ordonnance précitée : Date du premier entretien avec la personne suivie : Nombre d'entretiens de suivi durant l'année civile : En cas de cessation du suivi de la personne, préciser la date : En cas d'inscription sur plusieurs listes de médecins coordonnateurs, préciser les départements concernés : Médecin coordonnateur Date, cachet et signature : Visa du juge de l'application des peines Date, cachet et signature : (1) Rayer la mention inutile.