Annexe 2
RAPPORT D'ÉVALUATION DU STAGE CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA CHIRURGIE DENTAIRE Nom et prénom du candidat : Affectation : Notation : A : très bon ; B : bon ; C : moyen ; D : insuffisant ; E : sans objet. I. ― Compétences professionnelles : ― connaissances théoriques ; ― connaissances pratiques ; ― aptitudes diagnostiques ; ― aptitudes thérapeutiques ; ― maîtrise des gestes techniques de la spécialité ; ― connaissance de la réglementation sanitaire. II. ― Intégration dans le service et dans l'établissement : ― aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement ; ― respect des protocoles de soins et d'hygiène ; ― respect des règles d'organisation du service ; ― tenue et comportement ; ― assiduité et ponctualité. III. ― Capacités relationnelles : ― avec les patients ; ― avec les confrères ; ― avec le personnel non médical. IV. ― Formation complémentaire : ― diplômes acquis ; ― actions de formation continue suivies. V. ― Autres observations : Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure : Date : Qualité du signataire : Signature (L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)