Annexe 3
RAPPORT D'ÉVALUATION DU STAGE CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PROFESSION DE SAGE-FEMME Nom et prénom du candidat : Affectation : Type d'activités réalisées : Notation : A : très bon ; B : bon ; C : moyen ; D : insuffisant ; E : sans objet. I. - Compétences professionnelles : ― connaissances théoriques sur l'ensemble du champ de compétences de la profession ; ― connaissances pratiques : 1. En consultations pré et postnatales : 2. En consultations de suivi gynécologique et de contraception ; 3. En salle de travail ; 4. Dans la prise en charge du nouveau-né normal ou en détresse (premiers gestes de réanimation) ; 5. En suite de couches ; ― aptitudes au diagnostic de situations pathologiques ; ― maîtrise des gestes techniques ; ― réaction adaptée dans les situations d'urgence ; ― maîtrise de la prescription d'examens complémentaires et de l'analyse des résultats ; ― maîtrise des prescriptions médicamenteuses, notamment en matière de contraception ; ― qualité d'organisation du travail ; ― autonomie ; ― connaissance des textes régissant l'exercice de la profession et de la réglementation sanitaire. II. ― Intégration dans le service et dans l'établissement : ― aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement ; ― respect des protocoles de soins et d'hygiène ; ― respect des règles d'organisation du service ; ― tenue et comportement ; ― assiduité et ponctualité. III. ― Capacités relationnelles : ― avec les patientes et les familles ; ― avec les collègues sages-femmes et les médecins ; ― avec les soignants. IV. ― Formation complémentaire : ― diplômes ; ― actions de formation continue. V. ― Autres observations : Appréciation détaillée de la sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la structure : Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure : Date : Qualité du signataire : Signature (L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)