Annexe II
DÉCLARATION DE CANDIDATURE Je soussigné(e) (1) , épouse Numéro national d'identification Exerçant actuellement les fonctions de (2) Au CSERD de (3) Inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires établie au titre de l'année 2010, déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires (intitulé et codification de l'emploi) Mis au recrutement du CSERD (4) de Fait à , le (Signature) (1) Nom patronymique, prénom et, le cas échéant, nom marital. (2) Corps actuel. (3) Etablissement actuel d'exercice. (4) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.