Annexe II
FORMULAIRE DE DEMANDE DE RECONNAISSANCE D'AU MOINS CINQ ANS DE PRATIQUE DE LA PSYCHOTHÉRAPIE Le dossier complet, en double exemplaire, doit être envoyé dans le délai d'un an à compter de la publication du décret n° 2010-534 du 20 mai 2010 relatif à l'usage du titre de psychothérapeute en courrier recommandé avec accusé de réception au directeur général de l'agence régionale de santé compétente) Je soussigné(e) (nom, prénom), né(e) le (date de naissance) à (lieu de naissance), demande à ce que soient reconnus au moins cinq ans de ma pratique de la psychothérapie en application de l'article 16 du décret n° 2010-534 du 20 mai 2010. A cette fin, je joins au présent : 1. Une lettre manuscrite exposant le motif de ma demande et tous les éléments que je souhaite porter à la connaissance de la commission régionale prévue à l'article 16 du décret du 20 mai 2010 susmentionné concernant mes formations, mon expérience professionnelle et ma pratique de la psychothérapie. 2. Une copie d'une pièce d'identité en cours de validité. 3. Une copie de l'extrait n° 3 de mon casier judiciaire. 4. Une copie des diplômes, certificats ou titres obtenus. 5. Un document de l'autorité ayant délivré les diplômes, certificats ou titres attestant du niveau de la formation et indiquant année par année le détail et le volume horaire des enseignements suivis. 6. Une attestation de la structure de formation spécifiant le contenu, la durée et le secteur dans lequel les stages ont été effectués pendant la formation. 7. Toutes pièces utiles permettant d'attester de mon expérience professionnelle ou de ma pratique de la psychothérapie, en termes, notamment, de durée et de modalités d'exercice. Nota bene. - Toutes les pièces justificatives sont rédigées en français ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français. Je souhaite être entendu(e) par la commission régionale d'inscription en application de l'article 16 du décret n° 2010-534 du 20 mai 2010. Oui Non Fait à Le Signature du demandeur