annexe 2
RAPPORT D'ÉVALUATION DU STAGE D'ADAPTATION POUR LA PROFESSION DE SAGE-FEMME Fiche d'évaluation du stage d'adaptation Le demandeur : - Nom : - Prénom : - Adresse : L'établissement : - Nom : - Adresse : Niveau de prise en charge de la maternité : - Type IIb - Type III Sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la structure : - Nom : - Prénom : - Fonctions : Chef de service ou responsable de la structure : - Nom : - Prénom : - Fonctions : Durée du stage : - Date d'entrée : - Fin de stage : - Nombre de jours de présence effective : Le parcours du stage : Service(s) ou lieu(x) de stage : Date d'entrée : Date de fin : GRILLE D'ÉVALUATION (à remplir par le chef de service ou le responsable de la structure) Compétence acquise Compétence non acquise Conduire une consultation prénatale Organiser et animer une séance collective de préparation à la naissance et à la parentalité Assurer une consultation d'urgence pour douleurs abdominales au cours du 3e trimestre de la grossesse Diagnostiquer et suivre le travail, réaliser l'accouchement et surveiller ses suites Diagnostiquer et prendre en charge l'hémorragie de la délivrance (au-delà du post-partum immédiat) Pratiquer l'examen clinique de la mère et du nouveau-né Réaliser une réanimation néonatale du nouveau-né Suivre et mettre en œuvre une contraception Connaissance de la législation française Connaissance de la pharmacopée française Appréciation détaillée de la sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la struture Appréciations générales : Points forts : Difficultés ou points à améliorer : Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure Appréciations générales : Points forts : Difficultés ou points à améliorer : Signature et cachet du chef de service ou du responsable de la structure : Stage validé : OUI Stage validé : NON Le demandeur : Signature : RAPPORT D'ÉVALUATION DU STAGE D'ADAPTATION POUR LA PROFESSION DE SAGE-FEMME Avis sur le stage d'adaptation (à remplir par le demandeur) Le demandeur : - Nom : - Prénom : - Adresse : L'établissement : - Nom : - Adresse : Niveau de prise en charge de la maternité : - Type IIb - Type III Sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la structure : - Nom : - Prénom : - Fonctions : Chef de service ou responsable de la structure : - Nom : - Prénom : - Fonctions : Durée du stage : - Date d'entrée : - Fin de stage : - Nombre de jours de présence effective : Le parcours du stage : Service(s) ou lieu(x) de stage : Date d'entrée : Date de fin : Observations éventuelles sur le parcours du stage Principales activités réalisées : Observations : Difficultés ou points à améliorer : Le stagiaire : Signature :