Annexe 1
FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION DE FAIRE USAGE PROFESSIONNEL DU TITRE Profession : Vous êtes de nationalité communautaire titulaire d'un titre de formation requis pour l'exercice de la profession de chiropracteur dans un Etat, membre ou partie, qui en réglemente l'accès ou son exercice. Vous êtes de nationalité communautaire justifiant de l'exercice de la profession dans un Etat, membre ou partie, qui ne réglemente pas l'accès à la profession précitée ou son exercice. Vous êtes de nationalité communautaire titulaire d'un titre de formation délivré par un Etat tiers et reconnu par un Etat, membre ou partie, autre que la France. Etat civil M. Mme Mlle : Nom de famille : Nom d'épouse : Prénoms : Date de naissance : Ville : Pays : Nationalité : Coordonnées Adresse personnelle : Ville : Code postal : Pays : Téléphone : Portable : Mél : Diplôme de la profession considérée Intitulé du diplôme : Date d'obtention : Pays d'obtention : Délivré par : Le cas échéant, date de reconnaissance du diplôme par un Etat, membre ou partie : Diplômes PAYS INTITULÉ DATE LIEU DE FORMATION Autres diplômes, titres et certificats PAYS INTITULÉ DATE LIEU DE FORMATION Exercice professionnel : fonctions exercées à l'étranger ou dans un Etat membre ou partie NATURE LIEU ET PAYS PÉRIODE Projets professionnels éventuels (facultatif) Formulaire à retourner dûment complété au secrétariat de la commission compétente pour l'examen de votre demande. Date Signature