Annexe III
DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DU CONSEIL NATIONAL DES ASTRONOMES ET PHYSICIENS Scrutin de liste à la représentation proportionnelle Section : (Astronomie) (Terre interne) (Surfaces continentales, océan, atmosphère) Collège : Je soussigné(e), (nom d'état civil) : Prénoms : Nom marital : Grade : Adresse administrative : Etablissement : N° Rue : Code postal : Ville : Téléphone : Fax : Adresse électronique : Adresse personnelle : N° Rue : Code postal : Ville : Téléphone : Déclare faire acte de candidature pour les élections en vue du renouvellement du Conseil national des astronomes et physiciens, sur la liste Collège Section Fait à le. Signature