Annexe VII
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Ministère chargé de la mer DEMANDE DE DÉLIVRANCE D'UN TITRE DE CONDUITE DES BATEAUX DE PLAISANCE À MOTEUR AVEC UN TITRE OU UNE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE Eaux maritimes : Eaux intérieures : Option côtière Option eaux intérieures Extension hauturière Extension grande plaisance eaux intérieures Les textes de référence : -décret n° 2007-1167 du 2 août 2007 modifié relatif au permis de conduire et à la formation à la conduite des bateaux de plaisance à moteur ; -arrêté du 28 septembre 2007 modifié relatif au permis de conduire les bateaux de plaisance à moteur, à l'agrément des établissements de formation et à la délivrance des autorisations d'enseigner ; -arrêté du 21 juillet 2011 relatif à l'obtention par équivalence des titres de conduite des bateaux de plaisance à moteur ; -arrêté du 30 octobre 2012 relatif au nombre et à la compétence territoriale des services instructeurs, pris en application des décrets n° 2007-1167 du 2 août 2007 relatif au permis de conduire et à la formation à la conduite des bateaux de plaisance à moteur et n° 2007-1168 du 2 août 2007 relatif aux titres de navigation des bâtiments et établissements flottants naviguant ou stationnant sur les eaux intérieures. Titre ou qualification motivant la demande Madame, Monsieur Nom : Nom d'usage : Prénom (s) : (au complet dans l'ordre de l'état civil) Né (e) le : A : Nationalité : Adresse complète : Numéro : Extension : Nom de la voie : Code postal : Localité : Pays : N° de téléphone : Adresse électronique : Documents à fournir à l'appui de la présente demande complétée et signée Une photo d'identité en couleurs. Une photocopie d'une pièce d'identité. Un timbre fiscal électronique de 78 euros correspondant au droit de délivrance. Une copie du titre professionnel ou de toute pièce justifiant la présente demande. Eventuellement, copie du certificat restreint de radiotéléphoniste ou d'un titre équivalent. Je soussigné (e), déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. A, le Signature du demandeur :