Annexe 3
MODÈLE DE FICHE ÉVALUATIVE À L'OPTION DESTINÉE À FAVORISER L'INSTALLATION ET LE MAINTIEN DES MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES LIBÉRAUX CONVENTIONNÉS EN ZONE " TRÈS SOUS-DOTÉE " ET EN ZONE " SOUS-DOTÉE " Fiche récapitulative annuelle Partie réservée à la CPAM (1) Période considérée : Identification du masseur-kinésithérapeute signataire du contrat : Nom : Prénom : Numéro d'identification : Date d'adhésion : Taux annuel de télétransmission : % Pourcentage d'activité réalisée dans la zone très sous-dotée : % Cachet de la caisse Date Partie à remplir par le masseur-kinésithérapeute (2) Je soussigné (e) : Nom : Prénom : Déclare que les informations suivantes sont exactes : Outils informatiques : Connexion haut débit : OUI NON Sur l'année : Participation à des réseaux de soins : Autres éléments utiles pour apprécier le respect des engagements contractés : Formation continue suivie au cours de l'année : OUI NON Nombre de jours : Thème : Cachet du masseur-kinésithérapeute Fait à Le (1) Document à remplir par la CPAM, en double exemplaire, et à envoyer au masseur-kinésithérapeute. (2) Document complété par le masseur-kinésithérapeute. Un exemplaire est conservé par le masseur-kinésithérapeute, le deuxième exemplaire est à renvoyer à la CPAM.