Annexe I
DÉCLARATION DE CANDIDATURE Premier concours national d'agrégation pour le recrutement de professeurs des universités (Décret n° 88-431 du 6 juin 1984 modifié) Session 2012 Discipline : M., Mme (1) : Nom de famille : Nom d'usage : Prénom usuel : Date et lieu de naissance : Nationalité : Situation de famille : Adresse : Téléphone personnel : Portable : Téléphone professionnel : Adresse électronique : Titres universitaires : (Préciser pour la thèse, le titre, la date, le lieu de soutenance, le directeur de thèse et les membres du jury.) Fonctions : Etablissement d'affectation : Inscriptions antérieures à ce concours : à M. le recteur de l'académie de , chancelier des universités J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné. A, le Signature (1) Rayer les mentions inutiles.