Annexe IV
REVENTE DE TABAC MODÈLE D'ACCORD DU GÉRANT DU DÉBIT DE TABAC DE RATTACHEMENT (Référence : article 47 [2°] du décret n° 2010-720 du 28 juin 2010 relatif à l'exercice du monopole de la vente au détail des tabacs manufacturés) A remplir par le gérant du débit de rattachement. Direction interrégionale des douanes et droits indirects dont dépend le revendeur (1) : N° du débit : N° d'ordre du débitant : Je soussigné(e) : NOM (2) : Prénom : Gérant(e) du débit de tabac de rattachement (3) : Situé à l'adresse suivante : Déclare autoriser Nom de l'établissement revendeur (4) Situé à l'adresse suivante : à s'approvisionner auprès d'un autre débit de tabac en cigares non distribués dans mon propre débit. A , le Nom, prénom, signature du (de la) gérant(e) du débit de tabac et cachet du débit de tabac Document à compléter et à signer en un exemplaire original. Cet exemplaire est à remettre au revendeur, qui le conserve et en transmet une copie au service local des douanes et droits indirects dont il dépend (5). (1) Intitulé de la direction interrégionale des douanes dont dépend le revendeur. (2) Nom du déclarant en lettres majuscules. (3) Enseigne commerciale du débit le plus proche. (4) Enseigne commerciale de l'établissement de revente. (5) Par remise directe dans les locaux du service, ou par voie postale, le cachet de la poste faisant foi de la date d'envoi, ou, scanné, par courrier électronique (adresse communiquée par la direction interrégionale des douanes dont dépend le revendeur).