Annexe III
REVENTE DE TABAC MODÈLE DE RENONCIATION DU GÉRANT DU DÉBIT DE TABAC LE PLUS PROCHE (Référence : article 47 [1°] du décret n° 2010-720 du 28 juin 2010 relatif à l'exercice du monopole de la vente au détail des tabacs manufacturés) A remplir par le gérant du débit le plus proche de l'établissement revendeur. Direction interrégionale des douanes et droits indirects dont dépend le revendeur (1) : N° du débit : N° d'ordre du débitant : Je soussigné(e) : NOM (2) : Prénom : Gérant(e) du débit de tabac (3) : Situé à l'adresse suivante : Déclare renoncer à approvisionner en tabacs manufacturés : Nom de l'établissement revendeur (4) : Situé à l'adresse suivante : A , le Nom, prénom, signature du (de la) gérant(e) du débit de tabac et cachet du débit de tabac Document à compléter et à signer en un exemplaire original. Cet exemplaire est à remettre au revendeur, qui le conserve et en transmet une copie au service local des douanes et droits indirects dont il dépend (5). (1) Intitulé de la direction interrégionale des douanes dont dépend le revendeur. (2) Nom du déclarant en lettres majuscules. (3) Enseigne commerciale du débit le plus proche. (4) Enseigne commerciale de l'établissement de revente. (5) Par remise directe dans les locaux du service, ou par voie postale, le cachet de la poste faisant foi de la date d'envoi, ou, scanné, par courrier électronique (adresse communiquée par la direction interrégionale des douanes dont dépend le revendeur)