Annexe III
MODÈLE DE CERTIFICAT DE MISE EN CONFORMITÉ Certificat de mise en conformité (Suivant le paragraphe 6 de l'article 5 de l'arrêté du 15 mai 2013 modifié visant la procédure d'installation et de réception des dispositifs de post-équipement permettant de réduire les émissions de polluants des véhicules en service) 0.1. Nom et adresse du titulaire du certificat d'immatriculation : 0.2. Type du dispositif. 0.2.1. Catégorie de dispositif/filtre à particules (sans ou avec accroissement des émissions directes de NO2)/catalyseur/...) : 0.2.2. Polluants concernés (particules/oxydes d'azote) : 0.3. Numéro d'identification de l'entité T. P yyxxx*00 ou conforme aux spécifications du paragraphe 5 du règlement ONU n° 132 relatif à l'homologation des dispositifs antipollution de mise à niveau (DAM) destinés aux véhicules utilitaires lourds, aux tracteurs agricoles et forestiers et aux engins mobiles non routiers à moteurs à allumage par compression : 0.5. Véhicule sur lequel le dispositif a été installé : 0.5.1. Marque et type : 0.5.2. Année de mise en circulation : 0.5.3. Numéro d'identification : 0.5.4. Type moteur : 0.5.5. Cylindrée (cm³) : 0.5.6. Puissance (kW) : 0.6. Groupe par classe de pollution de l'air du véhicule d'origine : 0.7. Nouveau groupe par classe de pollution de l'air du véhicule : (lieu) (date)(signature)