Annexe VI
FICHE DE DÉCLARATION DE MORTALITÉ ACCIDENTELLE DE FAUNE NON CIBLE LIÉE À L'UTILISATION DE LA BROMADIOLONE Je soussigné, (nom, prénom) demeurant (adresse) déclare, en application de l'article 12 de l'arrêté ministériel du 14 mai 2014 relatif au contrôle des populations de campagnols nuisibles aux cultures ainsi qu'aux conditions d'emploi de produits phytopharmaceutiques contenant de la bromadiolone, la découverte d'animaux non cibles susceptibles d'avoir été empoisonnés par de la bromadiolone : Date du constat : Espèce(s) retrouvée(s) : Nombre de spécimens par espèce : Commune : Lieudit (1) : Dénomination et référence cadastrale de la parcelle (1) : Diffusion : Cette déclaration doit être envoyée à la DRAAF/SRAL, à la DREAL et au réseau SAGIR dans les vingt-quatre heures qui suivent l'observation de mortalité. Précautions particulières liées à la manipulation de cadavre de faune non cible : Ne pas toucher aux animaux faisant l'objet de la déclaration. (1) Faire une déclaration par parcelle ou par lieudit où ont été retrouvés les cadavres.