Annexe II
ATTESTATION DE CONFORMITÉ Attestation de conformité aux critères de fin du statut de déchet pour les broyats de bois d'emballages Adresse du site sur lequel a été réalisée l'opération de valorisation ayant permis la sortie de statut de déchet du lot de broyats de bois d'emballages visé par la présente attestation. Nom du site : Adresse postale complète : CP et ville : Téléphone : Mél : Lot de production n° : Poids, en tonnes : Date de livraison : Acheteur : Nom : Adresse postale complète : CP et ville : Téléphone : Mél : a) Nom ou code de la catégorie de combustible, conformément à une norme ou une spécification industrielle ; b) Le cas échéant, principales dispositions techniques de la spécification du client (par exemple composition, dimensions, type ou propriétés) : Je, soussigné, certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi et que le broyat de bois d'emballages du présent lot a été produit conformément aux exigences définies à l'arrêté ministériel du XX/XX/2014 définissant les critères de sortie du statut de déchet pour les broyats de bois d'emballages. Date : Signature de l'exploitant du site :