Annexe V
DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DES MEMBRES DES SECTIONS DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS □ Titulaire □ Suppléant Section n° Collège : Mme, M. (2) Nom de famille : Nom d'usage (ou nom marital) : Prénom : Corps : Etablissement : Adresse administrative : UFR (ou autre désignation) : Rue : N° Code postal : Ville : Téléphone : N° de télécopie : Courrier électronique : Adresse personnelle : Rue : N° Code postal : Ville : Téléphone : Télécopie : Veuillez mettre une croix dans la case correspondant à l'adresse à laquelle vous souhaitez recevoir tout document en cas d'élection : □ Adresse personnelle □ Adresse administrative Fait à ..............., le ........... (2) Rayer la mention inutile.