annexe-5附則
ANNEXE DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE LA TAXE INTÉRIEURE DE CONSOMMATION SUR LES HOUILLES, LIGNITES ET COKES (Articles 265 nonies et 266 quinquies B du code des douanes) Je soussigné (nom, prénom) : agissant en qualité de représentant de la société (raison sociale, adresse) : demande le remboursement d'un montant de (en chiffres et en toutes lettres) : pour la période du au joins à la présente demande les pièces suivantes (cochez les cases correspondantes) : □ Un RIB original □ La copie de ma déclaration d'existence □ La copie de ma ou mes déclarations d'acquittement □ Une attestation de non-répercussion de la taxe □ Tout élément permettant de justifier que l'installation entre dans le champ de l'article 265 nonies du code des douanes □ Le récapitulatif/les justificatifs des quantités de produits consommées et de celles pouvant bénéficier d'une exonération, d'une exemption ou d'un taux réduit de taxation pour la période mentionnée ci-dessus □ Un descriptif du procédé industriel mis en œuvre □ Les attestations permettant de justifier un usage exonéré, exempté ou taxé à taux réduit des houilles, lignites et cokes □ Les factures afférentes aux livraisons de houilles, lignites et cokes sur la période mentionnée ci-dessus, qui précisent le montant de TICC versé auprès de mon fournisseur □ Autre (précisez) : certifie sincères, complets et véritables les renseignements repris dans les documents joints. Fait à , le Signature CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION Service chargé de l'enregistrement Service chargé du remboursement Enregistrement Remboursement Date de réception : Montant : Numéro : Quittance (date et référence) : Cachet : Compte crédité :