Annexe X
ATTESTATION DE VALIDATION DU REGISTRE DE FORMATION EN VUE DE LA DÉLIVRANCE DU BREVET D'OFFICIER ÉLECTROTECHNICIEN Arrêté du 9 août 2016 relatif à la délivrance du brevet d'officier électrotechnicien (Article 23-5°) Le présent document atteste que : This is to attest that Prénom : First name Nom : Surname Né (e) le (JJ/ MM/ AAAA) : Born on A (lieu de naissance) : In (birthplace) Nationalité : Nationality N° d'identification du marin : Seafarer's number Durant une période de service en mer en tant que surnuméraire, a reçu une formation pratique aux tâches et responsabilités d'un officier électrotechnicien et a acquis une expérience y afférente, dont le contenu respecte les exigences de la section A-III/6 du code STCW. During a seagoing service in a supernumerary capacity, has completed an onboard practical training to the duties and tasks of an electro-technical officier, which meets the requirements of section A-III/6 of the STCW code. Nom du navire : Ship's name Pavillon : Flag Numéro OMI : IMO Number Nom, prénom, cachet et signature du capitaine : Name, surname, seal and signature of the Master