Annexe II
ÉLÉMENTS DEVANT FIGURER DANS L'ATTESTATION DE CONFORMITÉ IDENTIFICATION DU PRODUCTEUR Adresse du site sur lequel a été réalisée l'opération de valorisation des textiles usagés en chiffons d'essuyage coupés visé par la présente attestation. Raison sociale de l'exploitant : SIRET : Nom du site : Adresse postale complète : CP et Ville : Tel : Courriel : IDENTIFICATION DE L'ACHETEUR (si professionnel) Raison sociale de l'acheteur : SIRET : Adresse postale complète : CP et Ville : Tel : Courriel : IDENTIFICATION DU LOT Numéro du lot : Poids, en kilos : Date de livraison : Spécification industrielle ou client de référence de l'article : Je soussigné, certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi que le présent lot a été produit conformément aux exigences définies à l'arrêté ministériel du 25 février 2019 définissant les critères de sortie du statut de déchet pour les chiffons d'essuyage coupés élaborés à partir de textiles usagés. Nom : Date : Signature de l'exploitant du site :