Annexe 1
MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE D'ATTESTATION TEMPORAIRE D'EXERCICE I. Informations relatives au praticien spécialiste pour lequel une autorisation temporaire d'exercice est demandée Civilité : Madame □ Monsieur □ Nom : Nom d'épouse : Prénom(s) : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Adresse : Téléphone : Courriel : Profession : Chirurgien-dentiste □ Médecin □ Pharmacien □ Spécialité obtenue dans le cadre du ou des titres permettant l'exercice dans le pays d'origine : Titre(s) de formation obtenu(s) et date(s) d'obtention : II. Informations relatives à la formation complémentaire dispensée en France pour laquelle une autorisation temporaire d'exercice est demandée Intitulé de la formation complémentaire dispensée en France pour laquelle l'autorisation temporaire d'exercice est demandée : Durée de la formation complémentaire : Nom de l'établissement de santé d'accueil : Coordonnées de l'établissement de santé d'accueil : Nom du représentant de l'établissement de santé d'accueil : Intitulé du service / pôle hospitalier d'accueil : Coordonnées du chef de service / responsable du pôle hospitalier d'accueil : Date de prise de fonctions souhaitée dans le service / le pôle hospitalier : En cas d'inscription à l'université Nom de l'université française d'accueil : Nom du coordonnateur local : Coordonnées du coordonnateur local :