annexe-11附則
ANNEXE II ATTESTATION DE SUIVI DE LA FORMATION COMPLÉMENTAIRE PRÉVUE À L'ARTICLE L. 223-1 DU CODE DE LA ROUTE Nous certifions que Madame, Monsieur (barrer la mention inutile) Nom de famille : Nom d'usage (le cas échéant) : Prénom (s) : Date et lieu de naissance : Résidant à : Titulaire du permis de conduire n° Délivré le : A suivi une formation complémentaire pour les conducteurs volontaires le :..../..../........ Cette formation a été dispensée par : -Nom : -Prénom : enseignant de la conduite et de la sécurité routière titulaire de l'autorisation d'enseigner n° et : -titulaire, soit du titre professionnel d'enseignant de la conduite et de la sécurité routière, soit du brevet d'aptitude à la formation des moniteurs d'enseignement de la conduite des véhicules terrestres à moteur, soit du brevet d'animateur pour la formation des conducteurs responsables d'infractions à □ ou -titulaire d'une attestation de formation spécifique prévue par l'arrêté du 2 mai 2019 relatif à la formation requise pour l'animation de la formation complémentaire prévue à l'article L. 223-1 du code de la route à □ Signature de l'enseignant : Cette formation complémentaire a été déclarée au préfet du lieu de la formation le :..../..../........ CACHET DE L'ETABLISSEMENT DE FORMATION (ou nom, adresse et téléphone) Fait à, le Signature du titulaire de l'agrément : Signature du bénéficiaire de la formation Signature du ou des parents de l'élève mineur, ou de son représentant légal