annexe-5附則
3. Titre du projet ou programme de recherche 4. Résumé : Préciser la justification, le contexte, les objectifs et la méthodologie (4000 caractères maximum). 5. Origine et modalités d'obtention des échantillons : a) Préciser le contexte dans lequel les échantillons ont été prélevés ou collectés et obtenus. b) Si les échantillons sont conservés à l'issue d'une ou plusieurs recherches impliquant la personne humaine telles que définies à l'article L. 1121-1, joindre copie des avis rendus par les comités de protection des personnes et, le cas échéant, copie des autorisations délivrées en application des mêmes dispositions : A compléter pour chaque recherche concernée. Titre de la recherche impliquant la personne humaine : Date de fin de la recherche impliquant la personne humaine : Pièces à joindre : c) Si la provenance des échantillons est externe à l'organisme déclarant, préciser les organismes fournisseurs, leurs coordonnées, le nom de la personne responsable, le cas échéant, le numéro de déclaration d'activité obtenu au titre de l'article L. 1243-3 du code la santé publique, le numéro d'autorisation d'activité obtenu au titre de l'article L. 1243-4 du code de la santé publique, le numéro d'autorisation d'importation obtenu au titre des articles R. 1235-7 à R. 1235-11 du code de la santé publique : d) Echantillons anonymisés : □ Oui □ Non (préciser) 6. Information et consentement des donneurs : □ Information et recueil du consentement. Décrire la/les procédure(s) : □ Information et vérification de l'absence d'opposition. Décrire la/les procédure(s) : Joindre tout document permettant de s'assurer que les personnes dont sont issus les éléments biologiques ont été dûment informées de leur conservation à des fins scientifiques pour l'exercice de l'activité décrite dans le présent dossier, qu'elles y ont consenti ou qu'elles n'y sont pas opposées. Pièces à joindre : 7. Existence de données associées : □ Cliniques □ Anatomopathologiques □ Biologiques 8. Durée envisagée de conservation des échantillons : 9. Devenir envisagé des échantillons ou de la collection à la fin des travaux de recherche : □ Projet de transfert à une autre équipe de recherche dans le cadre d'un projet de recherche commun. Préciser □ Projet de destruction, échéance envisagée