annexe-9附則
ANNEXES ANNEXE 1 MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR RELATIF À L'ÉQUIPEMENT UTILISÉ DANS LE CADRE DE L'EXPÉRIMENTATION MISE EN PLACE PAR LA LOI NO 2019-72 DU 5 FÉVRIER 2019 VISANT À AMÉLIORER LA SANTÉ VISUELLE DES PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D'AUTONOMIE Je soussigné, M./Mme , né(e) le à , opticien-lunetier, atteste sur l'honneur qu'il ou elle dispose d'un équipement transportable ou mobilisable en établissement lui permettant, en cas d'autorisation par le directeur général de l'agence régionale de santé, de réaliser un examen de la réfraction au sein établissements mentionnés au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles. Cet équipement comprend notamment : - projecteur de test (ou échelle d'acuité vision de loin/vision de près), monture de verres d'essai et boite de verres d'essai ou réfracteur ; - frontofocomètre ; - système d'information permettant d'enregistrer les résultats des examens réalisés. Le cas échéant, l'opticien-lunetier précise si son équipement comprend un réfractomètre automatique. Fait le , à . Signature :