annexe-5附則
ANNEXE DÉCLARATION DE CANDIDATURE AU CONCOURS DE RECRUTEMENT DE PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS RÉSERVÉ AUX MAÎTRES DE CONFÉRENCES EN APPLICATION DE L'ARTICLE 46-1 DU DÉCRET N° 84-431 DU 6 JUIN 1984 (ANNÉE) N° poste : Etablissement : Je soussigné(e) : Civilité (M ou Mme) : Nom d'usage : Prénom : Nom de famille (si différent) : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse électronique : Coordonnées téléphoniques : Situation administrative Corps : Numéro d'immatriculation de l'éducation nationale (NUMEN) : Section du Conseil national des universités : □ HDR obtenue le □ Demande de dispense de HDR (diplômes universitaires, qualifications et titres de niveau équivalent) auprès du CNU ; □ Dispense de HDR de plein droit (mandat complet de président d'université, président du conseil académique, de vice-président du conseil d'administration, de vice-président du CEVU ou de vice-président en charge des questions de formation d'une université). Etablissement d'affectation Etablissement actuel : Date d'affectation : déclare avoir achevé depuis moins de 5 ans au 1er janvier de l'année du concours un mandat de 4 ans en qualité de : □ président ou directeur d'un établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel Du au □ vice-président mentionné dans les statuts d'un établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel Du au Fait à : le : Signature (obligatoire) : Visa de l'établissement certifiant la recevabilité de la candidature (cachet et signature du chef d'établissement) :