annexe-6附則
ANNEXE FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT PRÉVU À L'ARTICLE 3 DU PRÉSENT DÉCRET 1. Identification du candidat Nom et prénom du candidat : Date de naissance : Adresse : Téléphone : Courriel professionnel : 2. Situation professionnelle du candidat □ Infirmiers territoriaux de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des infirmiers territoriaux en soins généraux de catégorie A □ Pédicures-podologues de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A □ Ergothérapeutes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A □ Orthoptistes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A □ Psychomotriciens de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A □ Manipulateurs d'électroradiologie médicale de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A □ Masseurs-kinésithérapeutes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes de catégorie A □ Orthophonistes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes de catégorie A Expérience professionnelle 3. Fonctions actuelles Employeur (désignation, domaine d'intervention, nombre d'agents ou de salariés) Poste occupé, période d'emploi (dates de début et fin) Fonctions et principales missions et activités effectuées Fonctions antérieures notables : Employeur (désignation, domaine d'intervention, nombre d'agents ou de salariés) Poste occupé, période d'emploi (dates de début et fin) Fonctions et principales missions et activités effectuées Formation statutaire, formation professionnelle tout au long de la vie : Intitulé du stage suivi Organisme de formation Année Nombre de jours