Annexe IV
DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DES MEMBRES DES SECTIONS DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS Numéro de candidature : Candidature déclarée le : ÉLECTEUR Section n° Corps : Collège : Civilité : Nom de famille : Nom d'usage : Prénom : ADRESSE ADMINISTRATIVE Etablissement : Adresse : Code postal : Ville : Code postal étranger : Pays : Téléphone : Courrier électronique : ADRESSE PERSONNELLE Adresse : Code postal : Ville : Code postal étranger : Pays : Téléphone : Courrier électronique : Adresse de correspondance souhaitée : Fait à , le Signature :