annexe-5附則
ANNEXE 2 MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE DE TÉLÉTRAVAIL □ Demande initiale □ Demande de modification NOM : Prénom : Corps : Grade : Service : Lieu d'affectation : Je souhaite exercer mes activités en télétravail, A compter du : Durée sollicitée (inscrire " sans durée " si c'est pour une durée indéterminée) : Jours sollicités (jours fixes et/ou nombre de jours par semaine, mois, année) : Matériel(s) en votre possession : Type et numéro CTI Téléphone portable Matériel(s) supplémentaires : Ecran Clavier Souris Casque d'audio/visioconférence Lieu(x) d'exercice du télétravail : Fait à , le Signature de l'agent : Avis du supérieur hiérarchique direct □ FAVORABLE □ DÉFAVORABLE Observations éventuelles : Motivation si avis défavorable : Décision du chef de service □ FAVORABLE □ DÉFAVORABLE Observations éventuelles : Motivation si avis défavorable : Rappel : " Le refus opposé à une demande d'autorisation de télétravail ainsi que l'interruption du télétravail à l'initiative de l'administration doivent être motivés et précédés d'un entretien " (article 5 du décret du 11 février 2016). Pièces à joindre à la demande : - un certificat de conformité ou à défaut une attestation sur l'honneur justifiant que l'installation électrique de son espace de travail est conforme aux normes de sécurité ; - une attestation sur l'honneur précisant qu'il dispose d'un espace adapté et qu'il travaille dans de bonnes conditions ; - une attestation, le cas échéant sur l'honneur de connexion internet fixe ou mobile permettant l'exercice du télétravail ; - charte signée utilisateur SPAN, NOEMI, CLIP...