annexe-4附則
ANNEXE 2 MODÈLE D'ATTESTATION EN VUE D'UNE INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE RÉALISÉE POUR MOTIF MATERNEL Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 2213-1, R. 2213-1 et R. 2213-5 ; Vu la demande présentée par Mme [Nom, Prénom(s)] au terme de [nombre] semaines d'aménorrhée auprès du Dr [Nom, Prénom(s)], gynécologue obstétricien, en vue de réaliser une interruption médicale de grossesse au motif que la poursuite de cette grossesse met en péril grave sa santé ; Vu l'équipe pluridisciplinaire constituée et composée de : - Dr [Nom, Prénom(s)], médecin qualifié en gynécologie-obstétrique exerçant son activité dans un établissement de santé et membre du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal [dénomination du centre] ; - Dr [Nom, Prénom(s)], praticien spécialiste de l'affection maternelle concernée exerçant son activité dans un établissement de santé ; - Dr [Nom, Prénom(s)], médecin, ou [Noms, Prénom(s)], sage-femme, choisi par la femme ; - Mme ou M. [Nom, Prénom(s)], personne qualifiée exerçant la profession de [profession] et étant tenue au secret professionnel. Vu la réunion de concertation de l'équipe pluridisciplinaire et les examens médicaux réalisés ; Considérant que la patiente a été informée de la possibilité, pour elle ou le couple dont elle fait partie le cas échéant, d'être entendue par un ou plusieurs membres de cette équipe préalablement à cette concertation et d'y être représentée par un médecin ou une sage-femme choisi par elle ; Vu l'avis consultatif rendu par l'équipe pluridisciplinaire à l'issue de la concertation pluridisciplinaire tenue le [date] ; Nous soussigné(e)s, membres de l'équipe pluridisciplinaire : - Dr [Nom, Prénom(s)], qualifié en gynécologie-obstétrique, membre du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal [dénomination du centre] ; - Dr [Nom, Prénom(s)], [spécialité] ; Attestons, conformément à l'article L. 2213-1 du code de santé publique, que la poursuite de cette grossesse met en péril grave la santé de Mme [Nom, Prénom(s)] et que l'interruption de grossesse pour motif maternel peut être pratiquée. Fait à [lieu] le [date]. [Signature] [Signature] Le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal est informé de la réalisation effective de l'interruption de grossesse et destinataire de son compte-rendu. Le présent document est produit en trois exemplaires : un exemplaire versé au dossier de la patiente conservé par l'établissement dans lequel exerce le médecin saisi de la demande d'interruption volontaire de grossesse, un exemplaire remis au praticien l'ayant réalisée, et un exemplaire remis à la femme.