annexe-10附則
ANNEXE 1.2 AU MODÈLE DE PROJET DE PARCOURS - ATTESTATION DE COOPÉRATION ENTRE LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ LIBÉRAUX NON CONVENTIONNÉS ET LA STRUCTURE RESPONSABLE DE COORDINATION DU TYPE DE PARCOURS COORDONNÉ RENFORCÉ (À COMPLÉTER) Raison sociale de la structure : « » Adresse : Téléphone : Courriel : N° FINESS géographique : atteste que le professionnel libéral ci-après référencé intervient, dans les conditions prévues et autorisées par le cahier des charges du parcours coordonné renforcé [à compléter], et qu'il figure dans ce cadre sur la liste des professionnels libéraux habilités à intervenir, dans le cadre libéral, pour les interventions mentionnées : Profession : Nom : Prénom : Numéro du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) : Numéro d'assurance maladie (N°AM) : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Courriel : Date de début de coopération : Ce faisant, la structure responsable de la coordination du parcours coordonné renforcé atteste que le professionnel a reçu la formation nécessaire pour réaliser ces interventions dans le cadre du parcours qu'elle coordonne. Etabli le : ................/................/................ Signature du responsable de la structure : Cachet de la structure :