特定弔慰金等の支給の実施に関する法律（以下「法」という。）第二条第一項の特定弔慰金等（以下「特定弔慰金等」という。）の支給を受けようとする者（以下「請求者」という。）は、様式第一号による特定弔慰金等支給請求書を日本赤十字社に提出しなければならない。
2請求者が特定弔慰金等の支給の実施に関する法律施行令（昭和六十三年政令第百四十四号。以下「令」という。）第二条に規定する戦没者等の遺族として特定弔慰金等の支給を請求する場合は、前項の請求書に、次に掲げる書類を添えなければならない。
一死亡した者が令第二条第一項各号に規定する死亡した者のいずれかに該当する者であることを認めることができる書類
二死亡した者の死亡の当時におけるその死亡者と請求者との身分関係を明らかにすることができる書類及び死亡のとき以後の請求者の身分関係の異動を明らかにすることができる書類
三請求者の順位より先順位の者がいないことを認めることができる書類
四請求者が配偶者、子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹以外の三親等内の親族である場合においては、死亡した者の死亡の当時、その者によつて生計を維持し、又はその者と生計を共にしていたことを認めることができる書類及び当該請求者が死亡した者の葬祭を行つた者であるときは、その事実を認めることができる書類
五請求者が昭和六十三年五月五日において台湾に住所を有した場合においては、その日及び同年七月一日において台湾に住所を有することを認めることができる書類
六請求者が昭和六十三年五月六日以後台湾に住所を有することとなる場合においては、同年七月一日以後引き続き同年九月三十日までの間台湾に住所を有することを認めることができる書類
3請求者が令第三条に規定する戦傷病者で著しく重度の障害の状態にある者として特定弔慰金等の支給を請求する場合は、第一項の請求書に、次に掲げる書類を添えなければならない。
一請求者が令第三条第一項第一号及び第二号に該当する者であることを認めることができる書類
二前項第五号又は第六号に掲げる書類
4請求者が令第四条に規定する戦傷病者で著しく重度の障害の状態にある者の遺族として特定弔慰金等の支給を請求する場合は、第一項の請求書に、次に掲げる書類を添えなければならない。
一死亡した者が令第三条第一項第一号に該当する者であつて、当該負傷又は疾病による障害の程度が恩給法（大正十二年法律第四十八号）別表第一号表ノ二に掲げる特別項症から第四項症までに該当したことを認めることができる書類
二死亡した者が前号の負傷又は疾病以外の事由により昭和十六年十二月八日から昭和六十三年六月三十日までの間に死亡したことを認めることができる書類
三第二項第二号及び第三号に掲げる書類
四請求者が配偶者、子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹以外の三親等内の親族である場合においては、第二項第四号に掲げる書類
五第二項第五号又は第六号に掲げる書類
5令第八条第一項の規定により特定弔慰金等の支給を受けようとする相続人は、第一項の請求書及び第二項から前項までの書類に、その者が特定弔慰金等の支給を受ける権利を有する者の相続人であることを明らかにすることができる書類を添えて、日本赤十字社に提出しなければならない。