資料來源：司法院裁判書系統
臺灣花蓮地方法院花蓮簡易庭小額民事判決
- 原告
- 乙○○
- 被告
- 臺灣人壽保險股份有限公司
- 法定代理人
- 甲○○
- 訴訟代理人
- 丙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國98年10月7日言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新台幣壹仟元由原告負擔。理由要領
一、原告主張：原告於民國95年3月24日因罹患睪丸癌於慈濟醫院進行切除手術，已獲理賠，後陸續因癌症門診亦獲理賠。惟原告於97年7月30日至97年11月26日止，共34次在國軍花蓮總醫院、門諾醫院門診醫療，另於98年3月3日起至98 年3月24日止共4次在慈濟醫院精神醫學科門診治療。被告以非屬保單條款約定之癌症治療為由拒不理賠，實無道理。原告因癌症術後引起手術部位疼痛及擔憂癌症復發所造成的憂鬱症，屬因癌症所引起之併發症。依兩造保險契約之約定，門診給付保險金額之千分之二點五即新台幣（下同）2,500元，原告在上述醫院進行門診治療共38次，被告應依約給付保險金95,000元。爰依保險契約第15條之約定請求。並聲明：被告應給付原告95,000元，及其中85,000元自97年12月18日起、1萬元自98年4月26日起均至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息；原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告答辯理由如附件民事答辯暨調查證據聲請狀所載。並聲明：原告之訴駁回，如受不利判決願供擔保請求免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：
㈠兩造所提文書為真正。
㈡原告向被告投保兩個防癌保險，依兩造保險契約第15條約定，被保險人因罹患癌症，在保險契約有效期間，於醫院以門診方式接受治療，即得向被告請求按保險金額千分之二點五之癌症門診醫療保險金，一日門診次數以一次為限。原告所投保兩個保險契約之保險金千分之二點五即為2,500元。
四、本件兩造所爭執之處，應在於：原告於97年7月30日起至同年11月26日止34次門診醫療，另自98年3月3日起至同年3月24日止計4次門診醫療，是否屬系爭保險契約第15條所約定「因罹患癌症，於醫院以門診方式接受治療」，而得向被告請求給付上開期間癌症門診醫療保險金？茲審酌如下：
㈠依兩造保險契約第15條約定之內容觀之，被保險人申請癌症門診醫療保險金，須以「治療癌症」或以「治療直接因癌症所引起之併發症」，並於醫院接受門診治療為要件，若非上述情形之門診醫療，而屬於癌症治療後之後遺症，與癌症有間接之關係，即非屬系爭保險契約之承保範圍。
㈡原告係於95年3月間因罹患左側睪丸惡性腫瘤（即睪丸癌），於95年3月24日接受左側睪丸切除手術，於95年3月30日出院，宜門診追蹤治療，有慈濟醫院之診斷證明書可證（本院卷13頁）。其固於97年7月30日、97年9月28日（急診）、97年10月1日、97年10月8日、97年10月15日、97年10月19日（急診）、97年10月22日、97年10月26日（急診）、97年11月2日（急診）、97年11月12日、97年11月16日（急診）、97年11月19日、97年11月23日（急診）、97年11月26日在門諾醫院門診及急診治療共14次，診斷證明書（本院卷16頁）記載病名為「左側睪丸癌」；於97年9月19日、97年9月23日、97年9月26日、97年9月30日、97年10月3日、97年10月7日、97年10月10日、97年10月14日、97年10月17日、97年10月21日、97年10月24日、97年10月28日、97年10月31日、97年11月4日、97年11月7日、97年11月11日、97年11月14日、97年11月18日、97年11月21日、97年11月25日共20次在國軍花蓮總醫院門診治療，診斷證明書（本院卷17頁）「診斷」欄記載「左側睪丸惡性腫瘤切除術後合併疼痛及失眠」；復於98年3月3日、98年3月10日、98年3月17日、98年3月24日在慈濟醫院門診治療4次，診斷證明書（本院卷14頁）記載病名為「未降之睪丸惡性腫瘤、痛風、未明示之焦慮狀態、非典型鬱症」，似均為與其95年間罹患之睪丸癌有關之治療。
㈢惟查：原告因系爭疾病，就本件有關門診期間即97年7月起至98年3月止，至各醫院門診治療之情形如附表貳所示（此附表為被告所整理，並為原告所不爭），即以每月門診次數計算，原告97年7月門診19次、8月門診28次、9月門診28次、10月門診29次、11月門診21次、12月門診32次、98年1月門診23次、2月17次、3月11次，幾乎是每日均以相同之疾病為由，至各醫院門診，在距離原告罹患睪丸癌進行手術切除時間已2年4月至3年之久，原告幾近每日頻繁地至各醫院門診診療，是否係以「治療癌症」或以「治療直接因癌症所引起之併發症」所為門診醫療，已非無疑。再經本院發函詢問原告就診之醫院即國軍花蓮總醫院、門諾醫院暨慈濟醫院原告就診之科別、疾病、醫師治療方式及病患（即原告）所取藥物種類名稱及作用，經上開醫院陸續回覆，情形如附表壹所示（該附表僅就原告本件請求之門診予以整理，各醫院之函、資料及藥品名稱暨作用參本院卷126至168、170至172、178至183、188至190頁）。由前述醫院回函可以發現，原告雖以罹患睪丸癌之原因門診就醫，然醫師所為之處方及開立之藥物均係為止痛、解熱、鎮痛、安眠、抗焦慮及抗憂鬱之藥物，顯非「治療癌症」或以「治療直接因癌症所引起之併發症」所為之治療。
㈣保險契約為最大之誠信契約，原告如欲取得上開藥物，已有醫師建議可於該次門診多開幾天藥（本院卷142頁病情說明回覆單參照），其卻予以拒絕，仍堅持為領上開藥物要繼續門診；另原告上述非屬常態之頻繁性就醫行為，經本院函詢中央健康保險局東區分局，該局函覆表示：原告95年3月因睪丸癌開刀後至96年12月31日期間就醫尚屬正常，自97年1月起，就醫次數即超過每月20次，列為本局輔導對象，至97年8月其就醫次數仍未下降，本局輔導人員即電洽原告近期所有就醫過的醫院，詢問是否開立診斷證明書，該等醫院均表示確有開立，其中一家醫院還表示醫師曾建議開給原告慢性病處方箋，可節省多次就醫等待時間及掛號費、部分負擔等費用，惟被原告拒絕。鑒於上述情形，本分局輔導同仁再電洽原告，表示依本局醫療費用明細顯示，其幾乎每日至不同醫院就醫，每次僅開立3-7天鎮靜、止痛劑，依此情形，應可接受專業醫師之建議，以開立慢性病連續處方箋方式處理等情，有該局函可參（本院卷169頁），可見原告上述頻繁之門診醫療行為並無必要，已經醫師及健保局人員告知及建議原告，惟原告仍堅持己意，且從原告幾乎每日到醫院門診領取3至7天之藥物情形觀之，其並未實際服用所領之藥物即再至醫院門診領藥，而原告罹癌前就在被告公司服務，擔任業務主管（此為原告自承在卷，本院卷186頁筆錄參照），應詳知保險公司之作業規定及流程，其堅持以每日門診就醫之方式，以罹患睪丸癌為由領取鎮靜、止痛等藥物，且未將所領藥物全數服用畢後即再到醫院領藥，就醫之原因顯非因為「治療癌症」或以「治療直接因癌症所引起之併發症」，且有詐領保險費之嫌。縱如原告開庭時所自承，其頻繁門診就醫，是因為罹患精神疾病云云（本院卷186頁筆錄參照），益證原告是因精神疾病而門診醫療，與系爭癌症門診醫療保險金之請領要件須「治療癌症」或以「治療直接因癌症所引起之併發症」不符。
五、從而，原告依保險契約之約定請求被告給付如其訴之聲明所示之金額及遲延利息，為無理由，應予駁回。
臺灣花蓮地方法院花蓮簡易庭
法院書記官 羅仕健
附表 / 起訴書（原樣呈現）
附表壹 ⒈就診醫院《門諾醫院》 ┌─┬──────┬─────┬───────────────┐ │編│門診日期 │科別 │使用藥物／作用／拿幾日份之藥物│ │號│ │ │ │ ├─┼──────┼─────┼───────────────┤ │1 │97年7月30日 │泌尿科 │Acetaminophen／解熱、鎮痛 3日│ │ │ │ │Ibuprofen／解熱、鎮痛及消炎 │ ├─┼──────┼─────┼───────────────┤ │2 │97年10月1日 │放射腫瘤科│Acetaminophen／解熱、鎮痛 3日│ │ │ │ │Ibuprofen／解熱、鎮痛及消炎 │ ├─┼──────┼─────┼───────────────┤ │3 │97年10月8日 │放射腫瘤科│Acetaminophen／解熱、鎮痛 3日│ │ │ │ │Ibuprofen／解熱、鎮痛及消炎 │ ├─┼──────┼─────┼───────────────┤ │4 │97年10月15日│放射腫瘤科│Acetaminophen／解熱、鎮痛 3日│ ├─┼──────┼─────┼───────────────┤ │5 │97年10月22日│放射腫瘤科│Acetaminophen／解熱、鎮痛 3日│ │ │ │ │Ibuprofen／解熱、鎮痛及消炎 │ ├─┼──────┼─────┼───────────────┤ │6 │97年11月12日│放射腫瘤科│Acetaminophen／解熱、鎮痛 3日│ ├─┼──────┼─────┼───────────────┤ │7 │97年11月19日│放射腫瘤科│Acetaminophen／解熱、鎮痛 3日│ ├─┼──────┼─────┼───────────────┤ │8 │97年11月26日│放射腫瘤科│Acetaminophen／解熱、鎮痛 3日│ └─┴──────┴─────┴───────────────┘ ⒉就診醫院《國軍花蓮總醫院》 ┌─┬──────┬────┬────────┬────────────┐ │編│門診日期 │科別 │疾病 │使用藥物／作用／拿幾日份│ │號│ │ │ │ 之藥物 │ ├─┼──────┼────┼────────┼────────────┤ │1 │97年9月16日 │泌尿科 │左睪丸惡性腫瘤 │Naprozen／止痛／3日 │ ├─┼──────┼────┼────────┼────────────┤ │2 │97年9月23日 │泌尿科 │左睪丸惡性腫瘤 │Naprozen／止痛／3日 │ ├─┼──────┼────┼────────┼────────────┤ │3 │97年9月30日 │泌尿科 │左睪丸惡性腫瘤 │Naprozen／止痛／3日 │ ├─┼──────┼────┼────────┼────────────┤ │4 │97年10月7日 │泌尿科 │左睪丸惡性腫瘤 │Naprozen／止痛／3日 │ ├─┼──────┼────┼────────┼────────────┤ │5 │97年10月10日│泌尿科 │左睪丸惡性腫瘤 │Naprozen／止痛／3日 │ ├─┼──────┼────┼────────┼────────────┤ │6 │97年10月21日│泌尿科 │左睪丸惡性腫瘤 │Naprozen／止痛／3日 │ ├─┼──────┼────┼────────┼────────────┤ │7 │97年10月28日│泌尿科 │左睪丸惡性腫瘤 │Naprozen／止痛／3日 │ ├─┼──────┼────┼────────┼────────────┤ │8 │97年11月4日 │泌尿科 │左睪丸惡性腫瘤 │Naprozen／止痛／3日 │ ├─┼──────┼────┼────────┼────────────┤ │9 │97年11月11日│泌尿科 │左睪丸惡性腫瘤 │Naprozen／止痛／3日 │ │ │ │ │ │（函中註記：醫師建議病人│ │ │ │ │ │可以不用那麼常來看這個問│ │ │ │ │ │題，且可以多開幾天藥給他│ │ │ │ │ │，但他說還是要常來看，並│ │ │ │ │ │且只開三天藥即可。） │ ├─┼──────┼────┼────────┼────────────┤ │10│97年11月18日│泌尿科 │左睪丸惡性腫瘤 │Naprozen／止痛／3日 │ ├─┼──────┼────┼────────┼────────────┤ │11│97年11月25日│泌尿科 │左睪丸惡性腫瘤 │Naprozen／止痛／3日 │ └─┴──────┴────┴────────┴────────────┤ ⒊就診醫院《慈濟醫院》 ┌─┬──────┬─────┬───────┬────────────┐ │編│門診日期 │科別 │診斷 │使用藥物／作用／拿幾日份│ │號│ │ │ │ 之藥物 │ ├─┼──────┼─────┼───────┼────────────┤ │1 │98年3月3日 │精神醫學科│焦慮／憂鬱症狀│Sotalon／安眠 8日 │ │ │ │ │ │Flupine／抗焦慮 │ │ │ │ │ │Cymbalta／抗憂鬱 │ ├─┼──────┼─────┼───────┼────────────┤ │2 │98年3月10日 │精神醫學科│焦慮／憂鬱症狀│同上藥物／7日 │ ├─┼──────┼─────┼───────┼────────────┤ │3 │98年3月17日 │精神醫學科│焦慮／憂鬱症狀│同上藥物／7日 │ ├─┼──────┼─────┼───────┼────────────┤ │4 │98年3月24日 │精神醫學科│焦慮／憂鬱症狀│同上藥物／7日 │ └─┴──────┴─────┴───────┴────────────┘