高雄簡易庭106年度雄保險小字第5號

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　106年度雄保險小字第5號

原告

董凱

訴訟代理人

周玲

被告

全球人壽保險股份有限公司

法定代理人

彭騰德

訴訟代理人

李頤寬

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國106 年8 月1 日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、按小額訴訟程序判決書得僅記載主文，就當事人有爭執事項，於必要時得加記理由要領；小額訴訟程序判決書內之事實及理由，得合併記載其要領或引用當事人書狀、筆錄或其他文書，必要時得以之作為附件。民事訴訟法第436 之18第1項、第436 之23準用第434 條分別定有明文。

二、原告主張：原告向被告投保「安家保本終身保險」（保單號碼為H0000000號）之附加平安保險附約（下稱系爭附約），保險金額100 萬元。原告於104 年2 月9 日入住台北榮民總醫院治療，2 月11日進行椎體支架移除及腰椎第四/ 五節經椎間孔椎體間融合手術，詎料手術後移入病房時已感不適，翌日即出現呼吸異常及發燒現象，雖經院方給予氧氣及藥劑治療卻全然無效，至2 月13日上午因呼吸困難而轉入加護病房置入氣管內管及葉克膜搶救，2 月20日移除葉克膜，2 月24日移除氣管內管，2 月26日轉普通病房，至3 月3 日始出院返家療養。據此原告因一次椎體滑脫之意外事故而住院施行手術，竟導致術後發生呼吸窘迫症候群及肺炎之二次傷害，此兩次均屬意外事故而非疾病，是被告應依系爭附約第2條及第6 條規定就原告前述2 次意外傷害，給付傷害醫療保險金合計10萬元，然原告於104 年11月5 日向被告聲請理賠，被告竟以前揭傷害非意外傷害而拒絕給付，爰依系爭附約第2 條、第6 條規定，提起本訴等語。並聲明：㈠被告應給付原告10萬元，及自104 年11月15日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息。㈡訴訟費用由被告負擔。㈢願供擔保，請准宣告假執行。

三、被告則以：系爭附約第2 條第2 項所指「前項所稱意外事故，指非由疾病引起的外來突發事故」，亦即以事故之發生為外來、偶然而不可預見為要件。本件原告未能舉證其前揭病係意外事故而非自身疾病所引起，自不符合系爭附約得請領保險金之要件等語。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡訴訟費用費用由原告負擔。㈢如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、本院判斷之理由要領：

（一）原告向被告投保系爭附約，保險金額100 萬元。原告於104 年2 月9 日因「腰椎第四/ 五節椎體支架滑脫」入住台北榮民總醫院治療，2 月11日進行椎體支架移除及腰椎第四/ 五節經椎間孔椎體間融合手術，翌日即出現呼吸異常及發燒現象，至2 月13日上午因呼吸困難而轉入加護病房置入氣管內管及葉克膜搶救，2 月20日移除葉克膜，2月24日移除氣管內管，2 月26日轉普通病房，至3 月3 日始出院返家療養等情，為兩造所不爭執，應堪認定。

（二）又原告主張上揭「腰椎第四/ 五節椎體支架滑脫」係意外事故，則為被告所否認。經查，台北榮民總醫院106 年5月26日北總神字第1060002579號函覆：原告腰椎第四/ 五節椎體支架滑脫之原因，係由於前次在他院手術後因腰椎骨融合術骨癒合不良，又長期應力之下造成椎體支架滑脫，應不屬於意外傷害事故等語，有該函附卷可佐（卷第60頁），對此原告雖陳稱：其曾於103 年1 月25日自住家3樓摔到2 樓，之後歷經8 個月騎乘機車顛簸、行走、跑跳及上下樓梯等動作，始造成上開「腰椎第四/ 五節椎體支架滑脫」，應屬意外傷害云云，然其自3 樓摔到2 樓之日期為103 年1 月25日，而本件「腰椎第四/ 五節椎體支架滑脫」手術之日期為104 年2 月9 日，相差1 年之久，期間原告猶能騎乘機車、行走、跑跳及上下樓梯，亦據其坦承在卷（卷第72頁），可見其103 年1 月25日由樓梯摔倒應未造成「腰椎第四/ 五節椎體支架滑脫」，否則其應無可能猶能行走、跑跳、上下樓梯等行動自如，益徵台北榮民總醫院上揭函謂原告「腰椎第四/ 五節椎體支架滑脫」並非意外事故，可以信實，原告聲請本院重複函詢台北榮民總醫院，自無必要。準此，原告主張其「腰椎第四/ 五節椎體支架滑脫」為意外傷害事故，並依系爭附約第6 條規定請求傷害醫療保險金云云，洵非可採。

（三）又原告主張：其進行椎體支架移除及腰椎第四/ 五節經椎間孔椎體間融合手術後翌日即出現呼吸異常及發燒現象，，雖經院方給予氧氣及藥劑治療卻全然無效，至2 月13日上午因呼吸困難而轉入加護病房置入氣管內管及葉克膜搶救，2 月20日移除葉克膜，2 月24日移除氣管內管，2 月26日轉普通病房，此因外來細菌所造成之「急性呼吸窘迫症候群」應屬意外事故等情，為被告所否認。經查，原告於「腰椎第四/ 五節椎體支架滑脫」手術後，發生低血壓及低血氧現象，經診斷為急性呼吸窘迫症候群，此症狀與病患之肺炎有關與外來細菌相關，有台北榮民總醫院上開函可憑（卷第60頁），參酌原告手術前並未有肺炎症狀，係手術後始發生，足徵其「急性呼吸窘迫症候群」症狀確係手術或住院期間，外來細菌所造成，而非其自身疾病所致，自屬系爭附約第2 條第2 項所稱非由疾病引起之意外事故。至原告依系爭附約第6 條規定請求此部分意外傷害醫療保險金部分，因該意外傷害醫療保險金屬「實支實付」型，有該附約在卷可參（卷第25頁），亦言之僅因「急性呼吸窘迫症候群」支出之醫藥費始得請求保險金，又原告自104 年2 月9 日起至3 月3 日止在台北榮民總醫院住院治療期間，合計支出醫療費用312,510 元，固有該醫院住院醫療費用明細收據可佐（卷第9 頁），其中特殊材料費242,386 元為脊椎置入支撐器之費用，亦據原告坦承在卷（卷第63頁），應屬「椎體支架移除及腰椎第四/ 五節經椎間孔椎體間融合手術」所支出之醫藥費，應予扣除。另證書費150 元、膳食費1655元，亦均非必要醫療費用，亦應剔除。至於其餘68,319元（計算式：312,510 元- 特殊材料費242,386 元- 證書費150 元- 膳食費1655元＝68,319元）部分，則無法從收據所載內容判別究竟為「進行椎體支架移除及腰椎第四/ 五節經椎間孔椎體間融合手術」所支出之醫藥費，抑或是「急性呼吸窘迫症候群」所支出之醫藥費，原告亦未舉證其因急性呼吸窘迫症候群所支出醫藥費金額，本院乃依民事訴訟法第220 條第2 項規定，斟酌原告住院總日數、罹患急性呼吸窘迫症候群之日期、治療急性呼吸窘迫症候群所採取之治療方式等一切情狀，酌定其因「急性呼吸窘迫症候群」支出醫藥費約1 萬元。從而，原告因手術後罹患「急性呼吸窘迫症候群」而支出醫藥費用1 萬元，其依系爭附約第6 條規定，請求此部分意外事故之傷害醫療保險金1 萬元，洵屬有據，應予准許，逾此範圍之請求，則無理由，應予駁回。

（四）末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。保險法第34條定有明文。查原告於104 年11月5 日向被告聲請理賠而遭被告拒絕，此有理賠申請書可佐（卷第11頁），又被告迄今仍未理賠，為兩造所不爭執，揆諸上揭規定，原告得請求自104 年11月21日起至清償日止，按週年利率10% 計算之遲延利息，其逾此期間之利息請求，應予駁回。