臺灣高等法院 高雄分院94年度保險上易字第4號

臺灣高等法院高雄分院民事判決　　　 94年度保險上易字第4號

上訴人

丙○○

上訴人

丁○○

上訴人

前列二人共同

訴訟代理人

吳豐賓律師

被上訴人

新光人壽保險股份有限公司

法定代理人

甲○○

訴訟代理人

乙○○

上列當事人間請求給付保險金等事件，上訴人對於民國94年1 月7 日臺灣高雄地方法院93年度保險字第52號第一審判決提起上訴，本院於94年5 月17日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、本件被上訴人法定代理人為甲○○，原判決列為鄭弘志，係屬誤列，應予訂正，先此敘明。

二、上訴人主張：㈠上訴人丁○○於民國91年2 月25日，以上訴人丙○○為被保險人，向被上訴人公司投保「新光新長安終身壽險契約」，並再以配偶身分加保「安康住院HS- 10附約」，嗣上訴人丁○○於如原判決附表二所示時日因病分別至各該醫院門診或住院治療；㈡上訴人丁○○於上開時日以上訴人丙○○為被保險人，向被上訴人公司投保「新光新長安終身壽險契約」附加「安康住院HS-20 保險」、「綜合保障附約」，嗣上訴人丙○○分別於如原判決附表三所示之時日因病住院，今上訴人就上開各保險契約所定之保險事故既已發生，被上訴人公司自應給付保險金，且伊等亦已於93年7月26日檢附就醫證明文件向被上訴人公司請領保險金，惟被上訴人公司並未於法定期限內依約給付保險金，依保險契約亦應加給按年利一分計算之遲延利息，爰依保險契約之法律關係，求為給付保險金等情。原審為命被上訴人公司應給付上訴人丁○○新台幣（以下同）119,500 元，及應給付上訴人丙○○73,000元之判決，而駁回上訴人其餘之訴部分，上訴人上訴聲明求為判決：㈠原判決關於駁回上訴人後二項請求及其假執行之聲請部分廢棄。㈡被上訴人應再給付上訴人丁○○324,900 ，及自93年8 月11日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。㈢被上訴人應再給付上訴人丙○○25,000元，及自93年8 月11日起至清償日止按週年利率百分之十計算之利息。㈣第二審訴訟費用由被上訴人負擔。

三、被上訴人則以：伊對於上訴人上開投保內容並不爭執，惟上訴人住院之日數甚多，而其等住院之原因不外腸胃炎、支氣管炎等輕微之疾病，且其中多次均係以非必要性之自費方式住院，住院期間並且請假外出，顯見其等之住院乃係為領取保險金所故為而無其必要性與急迫性，又上訴人丁○○因曾剖腹生產，其於投保時即自願簽署聲明書同意被上訴人就其日後因剖腹生產所生之保險事故無須給付，故其亦不得再就因剖腹生產而手術或住院之情事向伊請領保險金等語，資為抗辯。其答辯聲明求為判決：上訴駁回。

四、上訴人主張前開投保內容，被上訴人並不爭執，僅以上訴人請求事項均非必要性之醫療及住院，自不得請求云云置辯。茲就兩造所爭執者：㈠上訴人丁○○部分，關於原判決附表二所示編號一、二、七、八、九部分之請求是否有理由？

㈡上訴人丙○○部分，關於原判決附表三所示編號一、二、六部分之請求是否有理由？分述於下：

（一）上訴人丁○○部分：

㈠關於原判決附表二所示編號一部分：依上訴人丁○○與被上訴人公司所訂立之「新光新住院醫療終身健康保險契約」第7 條第5 項及「新光安康住院保險附約」，均約定「住院」之定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（分見原審卷第53頁、第11頁）。經查，上訴人丁○○主張其於92年1 月17 日 至同年1 月20日，因「急性腸胃炎」，在長春醫院住院治療4 天，並於同年1 月17日及同年1 月23日至長春醫院門診2 次，此有診斷證明書及收據在卷可稽（見原審卷第63頁至第65頁）。而依長春醫院93年9 月7 日長春法字第930907號函覆原審法院略稱：「查病患丁○○於92年1 月17日自費住院4 天，診斷是急性腸胃炎，有住院之必要性」等語（見原審卷第141 頁）。足見上訴人丁○○於92年1 月17日因急性腸胃炎住院4 天，確係「因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療」，而有住院之必要，是上訴人丁○○自得依兩造間所定保險契約之約定請求被上訴人公司理賠，被上訴人公司辯稱上訴人此部分之住院係屬不必要云云，尚非可採。

㈡關於原判決附表二所示編號七、八部分：上訴人丁○○主張其於92年10月28日至同年10月30日，因「懷孕32週併急性腸胃炎」，及於92年12月3 日至同年12月5日，因「懷孕37週併嚴重支氣管炎」，分別在國軍左營醫院各住院治療3 天，此有診斷證明書在卷可稽（見原審卷第75頁、第76頁）。而依國軍左營醫院93年9 月5 日醫和字第0930002445號覆原法院函略稱：「⑴案內病患（即上訴人丁○○）於92年10月29日因急性腸胃炎、下腹痛而要求入院治療（當時為32週妊娠）。⑵因當時鄧員主訴無法進食且小流5 次，而考量健保因素及病患要求，故給予自費住院2 日。

⑶92年12月3 日入院時，鄧員主訴嚴重咳嗽及黃痰，故診斷為疑似支氣管炎、肺炎住院2 日，而亦考量健保因素及病患要求，故給予自費住院」等語（見原審卷第140 頁）；嗣原法院再函詢國軍左營醫院，依其專業評估，上訴人丁○○究有無住院之必要？或僅以門診治療即可？國軍左營醫院乃於93年11月12日以醫和字第0930003010號函覆原法院略稱：「⑴案內病患（即上訴人丁○○）於92年10月29日（妊娠32週），因多次水瀉，深恐造成流產，故於本院住院治療。⑵另鄧員於92年12月3 日（妊娠37週），因嚴重咳嗽及支氣管炎，為顧及母體及胎兒之安全住院治療。⑶孕婦感染疾病應以母體及胎兒之安全為考量，不能與一般疾病同視之」等語（見原審卷第188 頁）。足見依國軍左營醫院之專業評估，上訴人丁○○於懷孕末期感染急性腸胃炎及嚴重支氣管炎（按丁○○係於92年12月9 日剖腹生產，見原審卷第78頁戴銘浚婦兒醫院之診斷證明書），確有住院治療之必要，是上訴人丁○○自得依兩造間所定保險契約之約定請求被上訴人理賠，被上訴人辯稱上訴人此部分之住院係屬不必要云云，自非可採。

㈢次查，本件上訴人丁○○所投保之「綜合保障附約」第9 條及住院醫療日額1000元之「新光新住院醫療終身健康保險」第9 、13、14條業已分別明訂「被保險人於本附約有效期間內遭受第4 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內，經醫院或診所住院治療者，本公司按其住院日數給付主契約被保險人附約保險金額千分之二之『傷害住院醫療保險金日額』。但每次傷害給付日數不得超過90日」（見原審卷第36頁）、「被保險人於本契約有效期間，因疾病或傷害，經醫院診斷必須住院診療時，本公司依被保險人於每次住院之連續實際住院日數及其投保之『住院醫療日額』，依下表給付『住院醫療保險金』：①自第1 日至第30日之部分：住院醫療日額×1.3 倍」、「被保險人依第9 條約定入住醫院診療者，於其開始住院治療前1 週內或出院後2 週內，因與住院同一事故接受門診診療者，本公司按其『實際門診次數』，乘以其投保之『住院醫療日額』的百分之六十五，給付『住院前後門診保險金』，且每日門診以給付一次為限」、「被保險人於本契約有效期間內，依第9 條之約定住院治療時，於其出院後，本公司依其投保之『住院醫療日額』的百分之六十五乘以每次住院之住院日數給付『出院療養保險金』」等語（見原審卷第54頁、第55頁）。另上訴人丁○○分別加保之「安康住院HS-30 」及「安康住院HS-10 」附約之第9 、13、18 條 並約明系爭契約有效期間內因疾病或傷害住院診療時，被上訴人應分別按日給付住院保險金3000元及1000元，且被上訴人應於收受上訴人所檢具之申請文件後15日內給付之，逾期被上訴人應按年利一分加計利息給付（見原審卷第12頁、第13頁）。從而，上訴人丁○○既因上開疾病於如原判決附表二編號一、七、八所示之時日至各該醫院門診及住院治療，並於93年7 月26日檢附相關文件向被上訴人申請給付保險金，則依保險契約之約定，上訴人丁○○請求被上訴人再給付57,550元（計算式如附表Ａ所示），及自93年8 月11日起至清償日止按週年利率百分之十計算之利息，自屬有據，應予准許。

㈣至關於原判決附表二所示編號二部分：

⒈「新住院醫療終身健康保險」及「安康住院保險附約」部分：上訴人丁○○固主張其於92年4 月11日至同年4 月22 日，因「尾椎骨折」，在顏威裕醫院住院12天，並提出診斷證明書一份為證（見原審卷第66頁）。惟經原審法院函詢顏威裕醫院，上訴人丁○○究有無住院之必要性及急迫性，是否得不需住院而改為門診治療各情後，顏威裕醫院於93年9 月10日函覆原審法院略稱：「丁○○於92年4月11日起住院至22日止，乃因其前一天在家樓梯踩空跌倒致尾椎疼痛，故要求自費住院休養。依病情來看，並無住院之必要性及急迫性，只需門診治療，其要求住院乃是個人需要」等語（見原審卷第137 頁），足見上訴人丁○○此部分之住院經醫師診斷並無必要性，參酌上訴人丁○○於顏威裕醫院住院期間，曾於92年4 月11日晚上至12日上午、同月12日下午至13日上午、同月13日下午至14日下午、同月14日晚上至15日上午、15日晚上至16日上午、16日晚上至17日上午、17日下午至同日晚上、17日晚上至18日上午、18日下午至19日上午、19日下午至21日下午、21日下午至21日晚上、21日晚上至22日上午均向醫院請假返家等情，有顏威裕醫院護理記錄單一份在卷可稽（見原審卷第117 頁至第119 頁），堪認上訴人丁○○於住院期間並未確實在醫院接受診療，自不符上訴人丁○○與被上訴人公司所訂立之「新光新住院醫療終身健康保險契約」第7條第5 項及「新光安康住院保險附約」，對於「住院」之定義：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（分見原審卷第53頁、第11頁）。從而，上訴人丁○○主張其於顏威裕醫院住院期間，得依「新光新住院醫療終身健康保險契約」及「新光安康住院保險附約」之約定，請求被上訴人理賠云云，尚非有據，不應准許。

⒉「綜合保障附約」部分：上訴人丁○○主張其於92年4 月11日至同年4 月22日，因「尾椎骨折」，在顏威裕醫院住院12天，是依其與被上訴人公司所訂「新光綜合保障附約」第9 條之約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第4 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內，經醫院或診所住院治療者，本公司按其住院日數給付下表所列『傷害住院醫療保險金日額』：㈠主契約被保險人：附約保險金額（20萬元）之千分之二」、「被保險人因前項傷害蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達下列骨折別所定日數表，其未住院部分公司按下列骨折別日數乘『傷害住院醫療保險金日額』之二分之一給付」、「前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言。如係不完全骨折，按前項所定標準二分之一給付；如係骨骼龜裂者按前項所定標準四分之一給付」（見原審卷第36頁），伊自得請求被上訴人公司給付傷害住院醫療保險金云云。惟查：依「新光綜合保障附約」第4 條之約定，所謂「意外傷害事故」，係指「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或致成殘廢、死亡者」而言（見原審卷第35頁）。上訴人丁○○固主張其於92年4 月11日至同年4 月22日，因「尾椎骨折」，在顏威裕醫院住院12天，並提出診斷證明書影本一紙為證（見原審卷第66頁）。然經原審函詢上訴人丁○○之病況如何，其骨折究竟係「骨骼完全斷裂」、「不完全骨折」或「龜裂」之情形，據顏威裕醫院於93年10月19日以顏字第931019號函覆略稱：「病患丁○○於92年4 月11日因尾椎骨折至本院就醫時，乃因前一天病患摔倒致尾骨處疼痛，當時乃因病患之主訴、病史及物理檢查尾椎壓痛劇烈，故診斷骨折，但Ｘ光顯示之骨折並不顯著」等語（見原審卷第153 頁），參以上訴人丁○○於顏威裕醫院治療期間曾多次請假返家（如前述），自難認上訴人丁○○確有「尾椎骨折」之情事，而上訴人對於其有因跌倒而遭受意外傷害之事實亦未能舉證以實其說，顯尚難僅憑其於顏威裕醫院之主訴及自行要求自費住院等情，即遽認其確受有意外傷害事故並致其尾椎骨折，從而，上訴人丁○○主張其因意外傷害致尾椎骨折，依「綜合保障附約」第9 條之約定，請求被上訴人給付此部分之保險金，即屬無據。

㈤關於原判決附表二所示編號九部分：上訴人丁○○另主張其於92年12月9 日因「子宮停止收縮」，而至戴銘浚婦兒醫院急診並接受剖腹生產住院8 日，被上訴人就此亦應給付保險金云云，並提出診斷證明書為證（見原審卷第78頁）。惟查：上訴人丁○○於91年2 月21日投保上開各項保險時即已自陳前曾有剖腹生產之情形，並當場簽署聲明書，同意被上訴人公司對其嗣後因剖腹生產申請保險金之給付，無須負給付責任云云，此有該聲明書影本在卷可稽（見原審卷第49頁），且經證人即承辦此件投保業務之業務員林麗玲證稱：「（問：請問其要保書及聲明書部分，何處是由丁○○親筆寫的？）除了我的簽名部分外，都是由丁○○親筆書寫」、「（在何處何時寫的？）91年2 月21日在她家寫的」、「我有告知曾經剖腹生產過後，再剖腹生產就不能聲請理賠，並且請她簽聲明書」等語（見原審卷第202頁）。上訴人丁○○雖否認上開聲明書係其親自簽名，然上開聲明書係由上訴人丁○○自行提出，且其於原審審理時亦自承上開聲明書自始即在保單內容中，僅以其未予細看等語置辯（見原審卷第160 頁），則上開聲明書既始終由上訴人丁○○保管，苟該聲明書係由他人所偽簽，則上訴人丁○○豈有保持沈默置之不理之可能？且上開聲明書中之「丁○○」等文字，與上開各保險契約之要保單及上訴人丁○○於原審當庭之簽名（見原審卷第185 頁），互相比對後，可認其形式及筆跡特徵均相同，是上訴人丁○○確有簽署上開聲明書，並同意被上訴人公司就其嗣後之剖腹生產無須給付保險金之事實，從而，上訴人丁○○主張被上訴人公司應就其剖腹生產手術及住院給付保險金云云，自無理由。

（二）上訴人丙○○部分：

㈠關於原判決附表三所示編號一部分：查上訴人丙○○主張其於91年8 月20日至同年8 月22日，因「急性腸胃炎」，在長春醫院住院治療3 天，有其提出之長春醫院診斷證明書影本一紙可稽（見原審卷第83頁）。而依長春醫院93年9 月7 日長春法字第930907號覆原法院函略稱：「查病患丙○○於91年8 月20日自費住院3 天，診斷是急性腸胃炎，有住院之必要性」等語（見原審卷第141 頁）。足見上訴人丙○○於91年8 月20日因急性腸胃炎於長春醫院住院3 天，確係「因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療」，而有住院之必要，是上訴人丙○○依保險契約之法律關係請求被上訴人公司理賠此部分保險金6,000 元，自屬有據。被上訴人公司辯稱上訴人丙○○此部分之住院係屬不必要云云，尚非可採。

㈡關於原判決附表三所示編號二部分：查上訴人丙○○主張其於91年11月21日至同年11月22日，因「急性腸胃炎」，在長春醫院住院治療2 天，有其提出之該醫院診斷證明書影本一紙在卷可稽（見原審卷第84頁）。被上訴人對此部分住院亦未表爭執，可認上訴人丙○○此部分請求保險金4,000元為有據。

㈢關於原判決附表三所示編號六部分：上訴人丙○○固主張其於92年7 月11日至同年7 月13日，因「左膝蓋骨軟骨軟化症」及「左膝挫傷」，在顏威裕醫院住院3 天，並提出診斷證明書影本一紙為證（見原審卷第88頁）。惟經原審函詢顏威裕醫院，上訴人丙○○究有無住院之必要性及急迫性，是否得不需住院而改為門診治療各情後，據顏威裕醫院於93年9 月10日函覆稱：「丙○○於92年7月11日起至13日止住院，乃原因為將近半年前因打球受傷，左膝疼痛，住院前幾天再感覺疼痛，故要求自費住院休養。依病情來看，並無住院之必要性及急迫性，只需門診治療，其要求住院乃是個人需要」等語（見原審卷第137 頁），足見上訴人丙○○此部分之住院，既經醫師診斷並無必要性，是上訴人丙○○依保險契約之法律關係，請求被上訴人公司理賠，自屬無據，不應准許。

四、綜上所述，上訴人等本於保險契約之法律關係，請求被上訴人給付上訴人丁○○如附表Ａ部分（即原判決附表二編號一、七、八）共57,550元，給付上訴人丙○○如附表Ｂ部分（即原判決附表三編號一、二）共10,000元，及均自民國93年8 月11日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。上訴人等逾此所為請求，為無理由，應予駁回。原審就上開應准許部分，為上訴敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，尚有未洽，上訴意旨求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄改判如主文第2 項所示，至於上訴人之請求不應准許部分，原判決為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，經核於法並無不合，上訴意旨求予廢棄改判，為無理由，應駁回此部分之上訴。至兩造其餘攻擊防禦之方法，核與判決之基礎不生影響，不予一一論述，附此敘明。

五、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第450 條、第449 條第1 項、第79條但書，判決如主文。

民事第一庭