臺灣新北地方法院上列當事人間因99年度調字第2號

調　解　成　立　筆　錄

聲請人

乙○○

相對人

丙○○

兼法定代理人

甲○○

上列當事人間因99年度調字第2號因98年度少調字第1553號過失傷害事件移付調解，於中華民國99年1月4日下午2時30分整在本院板橋第二院區調解處調解爭議，出席職員如下：

調解委員　孫金樑到庭關係人：聲請人乙○○相對人丙○○、兼法定代理人甲○○調解成立協議內容如下：

一、相對人丙○○及其兼法定代理人甲○○願連帶給付聲請人乙○○新台幣貳萬元整，於民國99年2 月10日匯款至國泰世華銀行中山分行、帳號：000000000000、戶名：乙○○，供作本件事件之損害賠償。

二、聲請人願意原諒相對人之行為，給予一次改過自新之機會。

三、聲請人對於相對人及其法定代理人之其餘請求拋棄。

四、相對人丙○○及其兼法定代理人甲○○撤回對聲請人乙○○之傷害告訴（臺灣板橋地方法院檢察署98年度偵字第33159號）。

五、相對人丙○○及其兼法定代理人甲○○對聲請人其餘請求拋棄。

六、程序費用由兩造各自負擔。上列筆錄所載調解成立協議內容經交關係人閱覽並無異議後簽名。聲　請　人乙○○相　對　人丙○○兼法定代理人甲○○臺灣板橋地方法院民事第八庭

上列筆錄係照原本作成。