臺灣新北地方法院上列當事人間因99年度調字第9號

調　解　成　立　筆　錄

聲請人

戊○○

法定代理人

丙○○

代理人

丁○○

相對人

甲○○

兼法定代理人

乙○○

上列當事人間因99年度調字第9號因98年度少調字第1465號傷害事件移付調解，於中華民國99年1月11日下午2時整在本院板橋第二院區調解處調解爭議，出席職員如下：

到庭關係人：聲請人戊○○、法定代理人之代理人丁○○、相對人甲○○、兼法定代理人乙○○調解成立協議內容如下：

一、相對人甲○○及其兼法定代理人乙○○願給付新台幣四千元整。【當庭給付完畢】

二、相對人甲○○保證爾後不再有傷害聲請人戊○○的情事發生。

三、聲請人及其法定代理人願原諒相對人甲○○之行為，給予一次改過自新之機會。

四、聲請人及其法定代理人之其餘民事請求均拋棄。

五、程序費用由兩造各自負擔。上列筆錄所載調解成立協議內容經交關係人閱覽並無異議後簽名。聲　請　人　 戊○○法定代理人　 丁○○之代理人相　對　人　 甲○○兼法定代理人　 乙○○臺灣板橋地方法院民事第八庭

上列筆錄係照原本作成。