臺灣新北地方法院上列當事人間因99年度調字第3號

調　解　成　立　筆　錄

聲請人

戊○○

聲請人

丙○○

法定代理人

乙○○

相對人

丁○○

兼法定代理人

甲○○

上列當事人間因99年度調字第3號因98年度少調字第1414號公共危險事件移付調解，於中華民國99年1月4日下午2時整在本院板橋第二院區調解處調解爭議，出席職員如下：

調解委員　孫金樑到庭關係人：聲請人丙○○、法定代理人乙○○、聲請人戊○○相對人丁○○、兼法定代理人甲○○調解成立協議內容如下：

一、聲請人丙○○及其法定代理人乙○○不提告訴。

二、聲請人丙○○及其法定代理人乙○○、聲請人戊○○願原諒相對人之行為，給予一次改過自新之機會。

三、聲請人丙○○及其法定代理人乙○○、聲請人戊○○之其餘民事請求均拋棄。

四、程序費用由兩造各自負擔。上列筆錄所載調解成立協議內容經交關係人閱覽並無異議後簽名。聲　請　人　丙○○法定代理人　乙○○聲　請　人　戊○○相　對　人　丁○○兼法定代理人　甲○○臺灣板橋地方法院民事第八庭

上列筆錄係照原本作成。