板橋簡易庭97年度板保險簡字第2號

宣　　示　　判　　決　　筆　　錄　 97年度板保險簡字第2號

原告

丙○○

訴訟代理人

甲○○

被告

國華人壽保險股份有限公司

法定代理人

丁○○

訴訟代理人

乙○○

上列當事人間97年度板保險簡字第2號給付保險金事件，於中華民國97年7月31日辯論終結，於民國97年8月19日下午4時整，在本院板橋簡易庭公開宣示判決，出席職員如下：

法院書記官　陳君偉通譯　廖玲玲朗讀案由，當事人均未到法官宣示判決，判決主文、所裁判之訴訟標的及其理由要領如下：

主文

事實及理由要領

一、原告主張：原告於民國（下同）88年4月30日向被告投保，保單號碼為G0000000號，然於95年11月10日及96年6月1日共2次疾病住院，向被告申請健康醫療住院保險理賠金時遭否准，被告以投保前之疾病而以醫療保險承保要件不符拒賠2案。然所提之證據為95年5月10日，非88年4月30日投保前，且以於桃園療養院原告之急診病歷記錄（非診斷證明）推定原告於88年4月30日投保前，向被告投保之保險，逕自認定非投保後30日所生之疾病。惟精神料之急診病歷記錄是否等於診斷證明？不無可議。遑論精神科之急診為精神病患當時之緊急醫療陳述。例如：病患向專業醫師主訴病情，本人有肝炎、高血壓、心肌梗塞或擦傷等等傷病，是否醫師即依病患主訴開立診斷證明，不需檢驗或診斷？醫師開立趁斷證明有其專業性，應予尊重。更遑論於88年4月30日投保前5年內是經何位醫師診斷，進而接受治療？同時原告向被告於88年4月30日投保時，有書面告知被保險人告知及健康說明書第3點事項：過去5年內未曾因患有下列疾病而接受醫師治療，而被告仍予認定原告投保時5年內有接受醫師治療，與事實不符。次查，原告2次申請，同為健康醫療住院保險理賠金遭否准項目，應為：原告投保時，向被告書面告知之被保險人告知及健康聲明書載，過去1年內是否曾被診患有下列疾病接受醫師冶療，原告告知否，係與事實相符。更遑論被告用原告95年5月10 日急診病歷記錄（非診斷證明）之證據推定原告，於88年4月30日前向被告投保之保險告知不符。退而言原告之所患疾病，經醫師診斷證明，非被告附加醫療險填寫之疾病項目之一。據此，原告申請健康醫療住院保險理賠項目，未有告知不符及非為投保前之事故。是依呆險法第1條及第125條規定，原告與被告所簽訂之保險契約（原告於88 年4月30日向被告投保國華人壽安心住院醫療日額給付終身附約甲型）非有除外責任拒賠事由，原告請求理賠金及遲延利息（保險法第34條第1、2項）於法有據，被告應給付保險賠償金新台幣（下同）355000元（日額3000元×104天＋長期住院補償43天計43000元＝355000元）。為此爰依契約之法律關係，求為判決被告應給付原告355000元及約定之遲延利息等情，被告對原告投保住院醫療日額給付終身保險附約（甲型）乙節亦不爭執，惟辯稱：原告投保前已罹患後天性免疫不全症候群，而與附約第二條第一項所稱之疾病指被保險人自附約生效日起三十天後所發生之疾病不符，被告無給付保險金之義務云云。經查：依兩造所不爭執、簽訂之國華人壽安心住院醫療日額給付終身附約（甲型）第二條第二項約定：本附約所稱疾病係指被保險人自本附約生效日起三十天後所發生之疾病等語，此有該附約條款在卷可稽。而依被告所提原告於行政院衛生署桃園療養院之病歷所示，原告於85年間發現HIV（後天性免疫不全症候群）、且有撞車數次、跳樓、撞牆，有情感性精神病重大傷病卡，此有該院病歷附卷可稽，是被告所辯原告之疾病並非附約第二條第一項所稱被保險人自附約生效日起三十天後所發生之疾病，自堪採信。

二、從而，原告依保險契約之法律關係訴請被告給付355000元及約定之遲延利息，為無理由，應予駁回。其假執行之聲請，亦失附麗，應併駁回。

臺灣板橋地方法院板橋簡易庭