臺灣新竹地方法院102年度竹保險小字第6號

臺灣新竹地方法院民事小額判決　　　102年度竹保險小字第6號

原告

吳健昆

被告

臺銀人壽保險股份有限公司

法定代理人

蔡吉盛

訴訟代理人

張華珍

訴訟代理人

蔡秀霞

訴訟代理人

陳崇文

訴訟代理人

葛倫泰

訴訟代理人

林育群

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國103 年2 月18日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序部分：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但經被告同意、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，均不在此限；被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加，民事訴訟法第255 條第1 項第1 款、第3 款、第255 條第2 項分別定有明文。本件原告起訴時原聲明：被告應給付原告新台幣（下同）63,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息；並願供擔保，請准宣告假執行。嗣於民國103 年2 月18日本院言詞辯論期日當庭更正其聲明為：被告應給付原告36,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息；並願供擔保，請准宣告假執行。原告所為上開訴之變更，核係縮減應受判決事項之聲明，被告就原告上開訴之變更復未提出異議，而為本案之言詞辯論，參諸前揭規定，原告所為上開聲明之變更，應予准許。

貳、實體部分：

一、原告主張：原告於86年6月16日向被告投保鴻福還本終身壽險（保單號碼：0000000000），保額20萬元，並附加定期壽險附約30萬元，綜合住院醫療日額給付附約1,000元及新傷害死亡及殘廢附約315,411元，並於92年3月12日再行附加新傷害醫療給付附約限額2萬元，前揭保險契約目前仍為有效，依約被告應於原告住院時按日賠付保險金1,500元。查原告於102 年5 月30日因頭部外傷於長庚醫院住院，於同年 6月13日出院，應獲住院理賠22,500元；於102年6月15日因頭部外傷於長庚醫院住院，於同年6 月20日出院，應獲住院理賠9,000 元；於102 年3 月11日因頭部外傷於敏盛醫院住院3 日，於同年3 月18日轉入桃園醫院，應獲住院理賠4,500 元。爰依兩造保險契約提起訴訟。並聲明：被告應給付原告36,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息；並願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：原告主張其於102年5月30日至6月13日因頭部外傷於林口長庚醫院住院，然其所提診斷證明書之就診科別卻為「心臟內一科」，與原告主張之事故顯有矛盾，又原告於102年5月30日至同年6月13日及同年6月15日至6月20日於長庚醫院住院，係單憑其主訴檢查，檢查並不在本件住院醫療附約條款第2條所約定：「被保險人因疾病、分娩或傷害，經醫師診斷，必須住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」之承保範圍，且原告經反覆檢查後未發現有癲癇之症狀，並無住院之必要性。又原告於102年3月14日至敏盛醫院急診觀察，由護理紀錄所示，其早可離院卻又遲未離院，復於同日至國軍桃園醫院急診，經護理人員表示可以返家，原告仍要求住院，並在掛號櫃台處鬧，至同年3月16日始離院，有濫用醫療資源之虞，且上開急診並未辦理正式住院手續，亦不在本件保險契約理賠之範圍等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利之判決，願提供擔保，請准免為假執行。

三、兩造不爭執事項：

㈠、原告於86年6月16日向被告投保鴻福還本終身壽險（保單號碼：0000000000），保額新台幣20萬元，並附加定期壽險30萬元，綜合住院醫療日額給付附約條款1,000元及新傷害死亡及殘廢附約315,441元，再於92年3月12日附加新傷害醫療給付附約條款限額20,000元，該保險契約迄今仍有效。

㈡、依兩造約定，原告倘依疾病或傷害經醫師診斷必須住院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，被告應給付醫療日額保險金1,000元及出院療養保險金500元。

四、得心證之理由：

㈠、原告於86年6 月16日向被告投保鴻福還本終身壽險（保單號碼：0000000000），保額新台幣20萬元，並附加定期壽險30萬元，綜合住院醫療日額給付附約條款1,000元及新傷害死亡及殘廢附約315,441元，再於92年3月12日附加新傷害醫療給付附約條款限額20,000元，該保險契約迄今仍有效，又依綜合住院醫療日額給付附約條款2條約定：「本附約所稱疾病係指被保險人自本附約生效日或復效日起所發生之疾病。本附約所稱住院係指被保險人因疾病、分娩或傷害，經醫師診斷，必須住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」、第3條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病、分娩或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」、第9條約定：「被保險人依第三條約定住院診療時，本公司按其投保之每日住院醫療日額乘以實際住院日數（含入院及出院當日）給付住院醫療日額保險金。」、第14條約定：「被保險人依第三條約定接受住院診療後出院療養者，本公司按其投保之每日住院醫療日額的二分之一乘以實際住院日數（含入院及出院當日）給付出院療養保險金。」，而被告依約應給付原告之住院醫療日額保險金係以每日1,000元計算、出院療養保險金係以每日500元計算，有綜合住院醫療日額給附附約條款附卷可稽（見本院卷210至212頁），且為兩造所不爭執，則依兩造上開約定，原告於保險期間因疾病經醫師診斷必須住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者，被告應按原告實際住院日數（含入院及出院當日）給付醫療日額保險金1,000元、出院療養保險金500元，共計應按日給付原告1,500元，堪予認定。

㈡、原告主張其於102年5月30日至長庚醫院住院，於同年6月13日出院，於102年6月15日至長庚醫院住院，於同年6月20 日出院等情，並提出長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院診斷證明書為證（見本院卷第10至11頁），經本院依職權函詢長庚醫院結果，原告係於102年5月30日至該院急診就醫、住院，經診斷為不明原因導致陣發性意識喪失、腦部外傷病史及慢性頭痛病史，於當日正式簽床於心臟內科病房接受藥物治療，後於6月13日出院，原告於該段期間接受腦部電腦斷層掃描、心臟超音波、24小時心電圖及腦波檢查（檢查結果均無明顯異常之發現），惟因醫師無法排除癲癇病症之可能性，故曾處方口服抗癲癇藥物治療，而因原告該次入院時係主訴其反覆因不明原因導致陣發性意識喪失，故醫師研判原告需住院接受相關檢查，惟其出院後應無定期於門診追蹤治療之必要，另原告於該次住院期間並無請假或離開病房數小時未歸之紀錄；原告復於102 年6 月15日急診就醫、住院，經診斷為不明原因導致陣發性跌倒併意識不清，並於當日正式簽床於神經內科病房接受藥物治療，之後於6 月20日出院，建議續追蹤治療，原告於該段期間接受抽血檢查（檢查結果無明顯異常之發現）、口服止暈、止痛藥物及生理食鹽水點滴輸液治療，因原告該次入院時係主訴其反覆因不明原因導致陣發性意識喪失，且歷次住院接受相關檢查之結果均未發現明顯癲癇病症之證據，故醫師建議原告住院接受長時間數位影像腦波監測檢查，惟其以無法負擔相關費用為由拒絕受檢，後醫師建議原告於門診追蹤觀察（其出院後並分別於6月27日、7 月11日及8 月8 日至神經內科門診回診），另原告該次住院期間並無請假之紀錄，惟可能因購餐、抽菸、散步或其他原因而暫時離開病房（該次住院期間曾於病房外昏倒），然無法得知其確切暫時離開病房之時間，有長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院102 年8 月7 日長庚院法字第813 號函暨所附病歷資料、102 年11月22日長庚院法字第1134號函附卷足憑（見本院卷第64至187 頁、第284 至285頁），堪認原告係因不明原因導致陣發性意識喪失至長庚醫院求診，因無法排除為癲癇病症之可能性，經醫師診斷認為必須住院接受詳細檢查，並非主動要求醫師必須住院接受檢查，且其曾於住院期間昏倒，雖經檢查後尚未能確認病因，亦難據此認定原告並無住院接受診療之必要；而由兩造所定綜合住院醫療日額給付附約條款2 條之約定，係指被保險人因疾病經醫師診斷須住院診療，經正式辦理住院手續並確實在院接受治療者，保險人即應為保險給付，亦未見有將因病住院接受檢查之情形排除於承保範圍之外。原告因陣發性意識喪失求診，經醫師診斷有住院接受診療之必要，經正式辦理住院手續後，亦有確實接受診療，並未擅自外出離院，則依兩造保險契約，被告就原告於上開102 年5 月30日至同年6 月13日住院15日、102 年6 月15日至同年6 月20日住院6日，共計21 日 之住院診療期間，依約應按日給付保險金1,500 元，則原告請求被告給付31,500元（計算式：1,500x21=31,500 ），應屬有據。

㈢、原告主張其於102年3月11日因頭部外傷於敏盛醫院住院3日，於同年3月18日轉入桃園醫院等情，並提出龍潭敏盛醫院、國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處診斷證明書為證（見本院卷第12至13頁），惟查，由原告所提上開診斷證明書所載，其係於102年3月14日上午11時3分到院急診，於同日下午5時16分離院，再於同日下午6時40分至國軍桃園醫院求診，於急診室留觀治療之期間為102年3月14日下午6時40分至102年3月16日上午8時30分，與原告主張上情尚有出入。復經本院依職權函詢龍潭敏盛綜合醫院、國軍桃園醫院結果，原告係於102年3月14日上午11時3分至敏盛醫院求診，自述因在斜坡路面工作時被鐵筒撞擊，可能有失去意識30分鐘，因該院已滿床，並未辦理住院，在急診室觀察至下午5時21分離院；原告隨後復至國軍桃園醫院求診，自述工作跌倒有撞到頭，有頭痛、頭暈之情形，未辦理住院，於102年3月14日下午6時40分至102年3月15日下午8時48分在急診室留觀，有國軍桃園總醫院102年8月8日醫桃企管字第0000000000號函暨所附病歷資料附卷可參（見本院卷第52至61頁、第190至195 頁），又依上開病歷資料所附護理紀錄所載，敏盛醫院醫護人員於102年3月14日下午2時55分已對原告進行衛教，但於下午5時15分仍一直未離院，其後至國軍桃園醫院求診時，該院醫護人員已於下午4 時24分告知可返家休息，但原告仍要求住院，並至院辦室要求住院床位，晚間8 時55分時已對原告進行出院衛教，但原告於晚上10時10分仍在掛號櫃台處鬧，表示現在太晚無法回家，值日官表示可讓其休息至隔日早上，至102 年3 月15日凌晨0 時25分時原告於急診室內遊走，步態穩，上午6 時17分時呼吸平順，並無不順之主訴，遲至上午8 時30分始離院，則原告於醫護人員已向其表明無住院必要之情形下仍一再要求住院，不願離去，已顯無住院接受治療之必要，而有濫用醫療資源之虞，自不得據此向被告請求為保險理賠；況原告於上開期間至敏盛醫院、國軍桃園醫院急診，並未辦理正式住院手續，被告依約就該次住院給付得亦不予理賠，則原告請求被告給付至敏盛醫院、國軍桃園醫院急診期間之住院理賠4,500 元，洵非足取，不應准許。

五、綜上所述，原告因陣發性意識喪失至長庚醫院求診，經醫師診斷須住院接受診療，而於102 年5 月30日至同年6 月13日住院15日、102 年6 月15日至同年6 月20日住院6 日，被告於該共計21日之住院診療期間，依約應按日給付保險金1,500 元，從而，原告依兩造保險契約提起本件訴訟，請求被告給付31,500 元，及自起訴狀繕本送達翌日即102 年7 月5日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息，應屬有據。原告另請求至敏盛醫院、國軍桃園醫院急診之保險給付，則因未正式辦理住院手續，非在本件保險理賠之範圍，為無理由，應予駁回。

六、本件為小額訴訟而為被告一部敗訴之判決，依民事訴訟法第436 條之20之規定，就被告敗訴之部分，應依職權宣告假執行；原告受敗訴判決部分，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。又被告陳明願供擔保請准免為假執行，爰酌定相當之擔保金額准許之。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，經審酌後認均與本件判決結果不生影響，爰不一一論述。

八、本件係小額訴訟判決，應依民事訴訟法第436 條之19條第1項之規定，於裁判時確定訴訟費用額，爰確定訴訟費用額為裁判費1,000 元，及被告應負擔之訴訟費用額如主文第3 項所示。

九、據上論結，本件原告之訴一部有理由，一部無理由。依民事訴訟法第436 條之23、第436 條第2 項、第79條、第436 條之19第1 項、第436 條之20、第392 條第2 項，判決如主文。

以上正本，係照原本作成。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。