臺灣士林地方法院101年度醫字第9號

臺灣士林地方法院民事判決　　　　　　　　101年度醫字第9號

原告

許聰堯

原告

許朝順

原告

許佩如

原告

許佩婷

共同訴訟代理人

江鶴鵬律師

被告

行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院

法定代理人

林芳郁

被告

許劭榮

共同訴訟代理人

張家琦律師

共同訴訟代理人

林鳳秋律師

複代理人

許佩霖律師

　　　　　　劉雅雲律師

上列當事人間損害賠償事件，本院於民國102 年11月28日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

原告起訴主張

㈠病患劉匏為原告許聰堯之妻，原告許朝順、許佩如及許佩婷之母。99年1 月8 日意識清楚地由亞東醫院轉院至被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱被告醫院）進行預定之乳癌化療療程，期間除有下腹疼痛經醫師開藥服用緩解外，其餘時間劉匏均意識清楚。惟於99年1 月10日13時許，因先前醫囑須置入鼻胃管以方便進食，而由被告許劭榮為劉匏置放鼻胃管，因被告許劭榮之疏失並未將鼻胃管順利插入劉匏之胃部，而係插入劉匏之氣管中造成劉匏痛苦不堪而掙扎，心跳紀錄器甚至發生警告聲，但被告許劭榮並未因此而停手，反而要求原告許聰堯及許朝順父子壓制劉匏而繼續插管，經原告父子提醒被告許劭榮後，劉匏已完全喪失意識且幾無心跳，被告許劭榮才將鼻胃管抽出。被告許劭榮本應對劉匏進行急救，卻又停止急救而出病房告知原告父子進行急救劉匏亦可能成為植物人等情而延誤急救，致劉匏因而身體機能衰退至無法自行呼吸，終至99年1 月24日逝世。

㈡劉匏因被告許劭榮之置入鼻胃管不當而喪失意識及心跳停止，又因被告許劭榮延誤急救終於不治死亡。故依據侵權行為法律關係被告許劭榮應對劉匏之死亡負損害賠償責任。另被告醫院為被告許劭榮之雇用人，亦應就劉匏之死亡與被告許劭榮負連帶賠償責任。因此，請求被告連帶賠償原告許聰堯醫藥費新台幣（下同）4,248 元、住院期間劉匏使用之尿布口罩、棉棒、膠布等1,725 元、喪葬費用43萬8,298 元及精神上損害賠償金50萬元，共計94萬4,274 元；另應賠償原告許朝順、許佩如、許佩婷精神上損害賠償金50萬元，暨自起訴狀繕本送達被告之翌日起之法定利息。

㈢對被告之抗辯及行政院衛生福利部醫事審議委員會鑑定意見之陳述。

⒈劉匏在置入鼻胃管之前之病歷，並無呼吸急促之記載，病人有呼吸急促現象應是在病人因被放置鼻胃管致窒息並急救後之現象，故行政院衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定意見記載病人有呼吸急促現象，且有易嗆到之情形」，實不知所云，鑑定意見進而其推論：因此鼻胃管置入之醫療處置，符合醫療常規，亦令人不知從何推論而來。

⒉被告醫院之護理記錄自99年1 月9 日晚間23時30分記錄後，直至99年1 月10日下午14時10分轉入加護病房時，此段長達14小時又40分之期間並無劉匏之任何護理記錄（詳如被證１），因此被告在其委由榮總函達原告許聰堯函之文中表示：「依據當日病程記錄與護理紀錄記載，病患11：30時血壓為120/67㎜Hg，脈搏每分鐘113 下，呼吸速率每分鐘26下，體溫36.6度，血液氧氣濃度為83% ，使用經鼻氧氣導管（nasal canula）後，血氧濃度提升至89% ，故改以氧氣面罩（venturi mask 50%）提升更高濃度氧氣。然血氧濃度仍僅提升86－90% ，且呼吸音仍可聽見濕囉音（rales ），且經抽痰後血氧濃度仍偏低，故再度更換為非再呼吸式氧氣面罩（non-rebreathing mask）提供純氧狀態（100%），方可維持血氧濃度在93-95%左右。因劉女士會自行拉扯面罩，雖經護理人員婉轉勸告，家屬仍依劉女士之意自行更換為經鼻氧氣導管。此時之生命徵象為血氧濃度93% ，心跳每分鐘109- 110下，呼吸速率每分鐘20-22 下」云云（詳如證物８），顯然與上開被證１之病程護理記錄不相符。且該函文亦未提及劉匏在放置鼻胃管前有呼吸急促之記載。因此前揭衛生福利部醫事審議委員會鑑定書內容中第十、鑑定意見欄：「（三）依病歷記錄，住院期間病人有呼吸急促現象，且有易嗆到之情形」之鑑定，顯然其鑑定無所憑據，此鑑定恐受被告片面答辯所誤，令人難以心服。

⒊被告許劭榮一人單獨作業，並無任何其他護理人員陪同前來。又經由被告許醫師委由榮總寄達原告許聰堯之函文中表示：「放置前，許醫師必須先將經鼻氧氣導管移開以利鼻胃管從鼻孔放入，且移開後病人並無呼吸速率增加及缺氧之情形發生」（詳如證物８），基此可見病人最遲在放置鼻胃管之前並無呼吸急促及缺氧之異樣情事發生。然查當被告許劭榮開始為病人放置鼻胃管時起，短短16分鐘內（即該日下午13時30分至同時46分間），劉匏即發生心跳停止之危急狀況（詳如證物９），且此短短16分鐘之放置鼻胃管之醫療處置過程在病歷記錄上竟然毫無任何記載。然此段過程原告許朝順及許聰堯父子均在床邊目歷被告許劭榮之放置手法粗魯之態度，甚至強制放置鼻胃管時，病人臉色已發暗青色而不自知，尚待原告許聰堯通知而罷手停止放置鼻胃管，然該時劉匏已呈休克狀態。被告許劭榮始進行心肺復甦術（CPR ）及高級心臟救命術（ACLS），但此時已致病人之身體遭受重大創傷而減低其抵抗外在病菌感染之免疫力，終至無法抵抗病菌之感染而多重器官衰竭致死。然此段被告許劭榮單獨且過失之醫療處置過程，卻在病程護理記錄中付諸闕如毫無記載。而上開衛生福利部醫事審議委員會鑑定人員卻能在此毫無任何記載之情況下，憑空推斷被告許劭榮放置鼻胃管之醫療過程無過失，令人不服。

㈣聲明：

⒈被告應連帶賠償原告許聰堯94萬4,274 元，及原告許朝順、許佩如及許佩婷各50萬元，暨自起訴狀繕本送達之翌日起按年息百分之五計算之利息。

⒉願供擔保請求宣告假執行。被告之抗辯

㈠本件病患罹患左側乳癌、糖尿病、高血壓，並於民國（下同）98年11月至12月曾因左側股骨骨折術後合併傷口感染接受治療。99年1 月8 日因肋膜積液及心包膜積液導致呼吸急促，入院接受治療。

㈡99年1 月10日，照護團隊醫師於上午巡查病房時發現劉匏之意識狀態較為不清楚（E3V3M6）（參被證１），因白血球較高，有感染之跡象，故除開立抗生素外，為繼續提供營養支持，並避免發生吸入性肺炎，故向家屬詳細解釋放置鼻胃管之相關事宜，經家屬同意後，被告許劭榮即進行放置。第一次置入時，因劉匏未能配合，故未能完成，於稍事休息後進行第二次置入，而當正要進行第二次放置剛開始之際，被告許劭榮即發現劉匏意識有所改變，因此馬上停止繼續放置鼻胃管，並評估病患生命徵象（參被證１）。

㈢經給予心電圖監測發現病患呈現竇性緩脈等現象，隨即依竇性緩脈之處理方式，囑護理人員給予增快心跳藥物atropine0.5mg ，及dopamine 400mg（泡製於NS500cc 中）（參被證１），並囑護理人員持續觀察病患狀況，隨即向家屬告知病人之後可能之情形及可採取之處置方式，因在場之病患家屬對病患之後續處置，表示無法決定，需要與其他未在場家屬討論，之後家屬才告以決定，許劭榮即依家屬決定為後續處置，病患之後生命徵象恢復穩定，於當日下午轉入加護病房繼續接受治療。故被告之相關急救處置，悉合於醫療常規，並無原告所指述之延誤急救情事。

㈣參酌醫審會鑑定意見：「（三）依病歷紀錄，住院期間病人有呼吸急促現象，且有易嗆到之情形，因此鼻胃管置入之醫療處置，符合醫療常規。且依病歷紀錄，該鼻胃管置入之過程，並無疏失亦與病人之死亡無關。」、「（四）依醫療常規，於「心跳變慢，突然休克」之病人，應視病人情況，給予心肺復甦術（CPR ）及高級心臟救命術（ACLS），包括給予atropine、epinephrrne 等藥物治療及其他如置放氣管內管等急救動作。本案依病歷紀錄，被告許劭榮記載因劉匏心速過慢，先打atropine後，再向病人家屬解釋後續之急救措施，之後進行心肺復甦術（CPR ）之步驟；而依護理紀錄，99 年1月10日病人心速過慢時給予atropine及epinephrrne等藥物治療，並於心速過快時給予電擊、amiflodarome處置及ACLS急救處置（依ACLS紀錄顯示心臟停止時間為13：46，開始心肺復甦術CPR 之時間為13：47，於急救過程中依血壓及心跳等變化，給予多種ACLS急救藥物），本案急救處置，符合一般醫療常規，並無延誤之情事」，足見被告許劭榮放置鼻胃管以及其後施予急救之醫療處置，悉合於醫療常規。

㈤劉匏先前於1 月9 日即已經有感染之狀況（參被證２），並於1 月10日血液檢查白血球較高（參被證３），因此經評估認為當日已有感染跡象之可能，被告除於同日即採集病患檢體送驗，並給予抗生素。在1 月13日細菌培養報告顯示病患有黴菌感染（參被證４），最後證實病患係因白色念珠菌（Candida albicans）引起之敗血性休克（參被證５）。由此可知，在1 月10日進行鼻胃管放置時所懷疑之感染跡象，即為黴菌感染，當日病患有白血球較高、意識不清、心跳變慢、突然休克等情形，係因黴菌感染所致敗血性休克之症狀，而病患之死因即為黴菌感染所致敗血性休克合併多重器官衰竭（參被證６），誠與被告當日放置鼻胃管之處置間並無關聯。醫審會鑑定意見亦指出：「（一）本案依臺北榮總死亡證明書上所記載，死因為黴菌感染所致敗血性休克併發多重器官衰竭」、「（二）心跳變慢及血壓不穩定，為敗血性休克症狀之一，本案病人於置放鼻胃管前一日之血液檢查已有發現白血球升高、嗜中性球比率升高之情形【1 月9 日之白血球偏高(17200/uL)，且嗜中性球比率為90.9% 】，應為感染症表現之一。嗣後黴菌培養報告亦發現念珠菌（Candidaalbicans，之前培養報告亦呈現黴菌（yeast ），故本案病人係黴菌感染所致之敗血性休克。」、「（三）…鼻胃管置入之過程，並無疏失亦與病人之死亡無關」，足證病患之死因係為黴菌性敗血性休克，與放置鼻胃管之處置並無關聯。

㈥綜上，本件被告醫院及被告許劭榮之處置悉合於醫療常規，且病患之死因係為黴菌性敗血性休克，與放置鼻胃管之處置亦無關聯。故原告主張被告等應負連帶損害賠償責任，顯無理由，請求駁回原告之訴。

㈦聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回。如受不利判決願供擔保請求宣告免為假執行。

本件之爭執

㈠劉匏在被告許劭榮置入鼻胃管時發生休克，是否因置入鼻胃管不當造成？

㈡劉匏發生休克後，被告許劭榮有無延誤劉匏之急救？本院之判斷

㈠劉匏自99年1 月7 日發生感染症狀後，因原有之多種疾病作用及免疫下降，整體身體狀況逐漸崩壞虛弱，隨時有發生休克等緊急狀態的可能。

⒈劉匏先前為定期抽換尿管而至亞東紀念醫院住院至99年1月7 日下午出院，但在晚餐進食至一半時徒然喘不過氣且意識不清而由救護車緊急送至亞東醫院急救，當日20時40分到院時之血壓為168/55㎜Hg，心跳為每分鐘108 下，呼吸為每分鐘24下，經使用藥物後，23時血壓為121/49㎜Hg，心跳仍為每分鐘105 下，呼吸每分鐘20下。1 月8 日凌晨1 時，血壓再降為98/54 ㎜Hg，心跳為113 下，呼吸為每分鐘22下，體溫升高為37.3度。1 月8 日上午5 時20分血壓為134/74㎜Hg，心跳為104 下，呼吸仍為每分鐘22下，體溫37.4度。8 時50分血壓為112/43㎜Hg，心跳為76下，呼吸為22下，體溫仍為37度。下午2 時許血壓為118/59㎜Hg，心跳為78下，呼吸為20下。下午5 時許血壓為140/72㎜Hg，心跳為118 下，呼吸為20下，體溫為38度，此有亞東紀念醫院急診病歷在卷可參（本院卷第73頁背面）。由此可知，劉匏在亞東醫院時已有血壓不穩、心搏過快及發燒等疑似感染現象。另劉匏在亞東醫院的血液檢查，其中淋巴球（LYMPHOCYTE）數值為10% （一般範圍:20-50%），偏低，代表有免疫不良的情形，另嗜中性球（Neutrophil）數值偏高85.2% （一般範圍：40-75 % ），顯示有傳染性的感染症狀。另白血球數量（WBC ）則達臨界點9.81(1000/ul) （一般範圍3.8-10.4），有亞東醫院之檢驗彙總報告在卷可參（本院卷第75頁）。亦足證劉匏在轉院至被告醫院之前已有感染發炎之現象。且劉匏之狀況不穩定，亞東醫院醫師並評估不適合轉院至被告醫院，但劉匏家屬仍堅持長期在被告醫院治療且被告醫院已備有病房要求自動出院而轉院至被告醫院等情，亦有亞東醫院之急診護理紀錄單在卷可參（本院卷第74頁背面）。可證，劉匏之感染症狀在99年1 月7 日時即已造成劉匏之身體狀態逐漸趨向虛弱。

⒉劉匏於99年1 月8 日晚間17時許轉入被告醫院後，翌日即99年1 月9 日被告醫院之血液常規檢查報告結果，劉匏之白血球計數達17200/cumm，即17.2（1000/ul ），此有出院病歷摘要之檢驗報告血液常規檢查紀錄可參（病歷卷第265 頁），此與99年1 月7 日劉匏在亞東醫院檢查所得之數據9.81（1000/ul ）幾乎已達兩倍之多。核以99年1 月10日送驗劉匏血液之細菌培養檢查報告，經3 日之細菌培養後檢出黴菌生長（yeast ），此亦有出院病歷摘要之細菌培養檢查紀錄在卷可參（本院卷第31頁、病歷卷第266頁背面）。可合理推論，劉匏在亞東醫院有感染症狀表現時，應為黴菌感染。又劉匏自轉入被告醫院後，血糖即一直居高不下，而且劉匏亦向護理人員表示，其血糖從未如此高過，而血糖過高亦為感染之臨床症狀表現之一。顯見，劉匏感染症狀之病程進行速度極快，且對於藥物治療（抗生素）之反應不佳。而即使用藥治療，劉匏的身體狀況自99年1 月8 日轉入被告醫院後，仍經常有急喘的現象，且須人工供氧始能維持氧氣濃度在正常生命徵象範圍內，此有被告醫院A134病房之血壓脈搏呼吸血氧濃度紀錄在卷可參（本院卷第155 頁）。況劉匏在被告許劭榮置放鼻胃管前之脈搏為心跳113 下、呼吸為每分鐘26下，氧氣濃度則下降至83% （本院卷第155 頁）。益徵，劉匏的整體身體狀況在置放鼻胃管前，已因感染且本身長期多種疾病作用，免疫力下降而逐漸虛弱崩壞，隨時有休克等緊急狀況發生之可能。

㈡被告許劭榮置入鼻胃管未有過失，劉匏之休克非置入鼻胃管引起。

⒈鼻胃管置放的基本步驟，係將鼻胃管慢慢沿著鼻腔底部插入，到達鼻咽部後可要求給病人一小口水，試著旋轉管子進入之。如在管子進入時受到阻力，則表示可能位置不對，應將管子略為拉出再進入，此有台北醫學大學署立雙和醫院神經內科之鼻胃管放置簡介可參。準此，在置入鼻胃管時，因鼻咽以下部位是在人體體內，而每一個人的人體的氣官部位，雖大致相同，但亦有細微的不同，就如同每個人的身高體重不同，在置入鼻胃管時，亦可能每個人的食道開口大小及位置細微的不同，可能使鼻胃管的置入遇到阻力而無法順利達到胃部，所以，可能必須再將管子拉出重置。因此，鼻胃管置入之程序中縱有鼻胃管無法順利進入胃部而須將管子拉出重置，係置入鼻胃管實務上常見的狀況，難謂有疏失或以此就可推論置入鼻胃管有傷害病人的器官的情形。因此，原告指摘被告許劭榮在插入時稱「插不到」，又將管子拉出等行為，實際上即為上開置入鼻胃管過程中經常遇到的醫療狀況，醫審會鑑定亦同此意見，認為鼻胃管之置入過程並無疏失。故被告許劭榮在置入鼻胃管後遇到阻力，並向家屬及病人告知插不到係指其在置入鼻胃管時遇到阻力，是置入鼻胃管過程中常見的狀況，難謂有何過失。

⒉放置鼻胃管一般而言相當簡單也沒什麼傷害，可能生的併發症有位置錯置，有顱腔（有嚴重臉部骨折或顱底骨折病人）、呼吸道，此種情形可能發生肺炎、氣胸、氣管肋膜廔管及血胸或膿胸，傷害有流鼻血、胃穿孔等，此亦有台北醫學大學署立雙和醫院之鼻胃管放置程序之衛教資料可參。茍被告許劭邵榮放置鼻胃管時有錯置或傷害之情形，所生之併發症亦如上述，並不會產生休克。而本件劉匏並未產生上開的併發症而是在置放鼻胃管的過程中突然產生休克的緊急狀態，且劉匏產生休克的原因已如上述，醫審會之鑑定意見亦同此意見，認為劉匏係因感染黴菌而導致敗血性休克，並非因置入鼻胃管造成休克（本院卷第122頁背面）。故原告指稱劉匏因被告許劭榮置入鼻胃管時，造成劉匏休克乙節，顯有誤解。

㈢被告許劭榮依法應使家屬為劉匏行使醫療自主權，而對家屬說明醫療處置，由家屬為劉匏之最佳利益行使醫療自主權，並無延誤劉匏之急救。

⒈原告指稱被告許劭榮延誤急救云云。然查，劉匏甫失去意識時並非完全無心跳脈搏，而是心跳脈搏變得微弱，被告許劭榮為之接上心電圖（ECG ）後，心電圖上之QRS 波（心電圖上之高峰部分）放寬，表示心跳過緩，因而先給予提高脈搏之藥物，atropine 0.5mg，及dopamine 400mg（泡製於NS500cc 中）（參被證１），並囑護理人員持續觀察病患狀況，此有被告許劭榮之病歷紀錄（病歷卷第275頁背面）及病程護理紀錄（病歷卷第322 頁）在卷可參。是劉匏發生休克之緊急狀態後，被告許劭榮已為緊急處置，並無延誤急救。

⒉依據劉匏之病史（乳癌末期、高血壓、糖尿病）及劉匏入院後之狀況均不甚樂觀（請參上述）之情形下，是否要讓劉匏接受各種急救，承受急救造成的各種負擔（例如氣切置入氣管內管、CPR 、電擊等），或是讓劉匏僅接受緩和的醫療處置，在劉匏已經失去意識的情況下，此係屬於原告等家屬應為劉匏考量並且作出最佳選擇的權利，被告許劭榮不能武斷地直接進行激烈的急救活動，否則亦是侵害劉匏的（或家屬的）醫療自主權。且此決定甚為重大，在場的病患家屬（應是原告許聰堯及許朝順）亦相當猶豫而必須電話聯絡其他家庭成員，直到醫護人員告知在場正在以電話討論決定之原告家屬，可能無法測得劉匏的脈搏，家屬必須馬上決定是否實行CPR （心肺復甦術），家屬才同意進行CPR ，此亦有病歷紀錄在卷可參（病歷卷第275頁背面）。故被告許劭榮在暫時穩定劉匏的狀態後，由護理人員暫時監看劉匏之狀態，迅速徵詢家屬對於醫療處置之意見，難認有延誤劉匏之急救。而醫審會經審查全部急救過程，亦認為急救過程符合醫學實務上的常規處置，亦認為並無延誤之情事（本院卷第122 頁背面），益證，原告指稱被告許劭榮延誤劉匏之急救乙節，顯有誤解。

㈣至於原告或原告訴訟代理人另指稱被告許劭榮置入鼻胃管時並無護士在場，或被告許劭榮記載鼻胃管置入過程之病歷，或醫審會鑑定及起訴前被告醫院發函原告說明劉匏身體狀況之內容均無病歷記載，或心跳監測器發生警告聲而被告許劭榮未理會云云。經查：

⒈置入鼻胃管係簡單的醫療處置已如上述，實無須護士在場，況本院詢問原告訴訟代理人護士在場之作用，原告訴訟代理人亦語焉不詳，或說為護理紀錄，或說幫助壓制病患云云。顯見，護士是否在場，並非鼻胃管置入程序所需要。另鼻胃管置入過程之病歷，業已附在被告醫院提出之病歷中（病歷卷第275 頁背面），病歷記載「I was informed for NG insertion ,During NG insertion（about 3min ）,she was found loss of consciousness and thepulse was polpuble but weak...... 」（中譯：我被通知前來放置鼻胃管，在放置鼻胃管的過程中，病患被發現失去意識，且可觸覺脈搏但微弱..... ），故原告及原告訴訟代理人指稱被告許劭榮並未紀錄置入鼻胃管之病歷，應是病歷卷過於繁多（厚度約4 公分）而漏未發現此病歷紀錄。

⒉另外醫審會意見書及被告醫院以書面向原告說明劉匏之生理狀況有病程護理紀錄附於病歷卷內可參（病歷卷第322頁），且被告醫院亦提出劉匏之血壓脈搏呼吸血氧濃度紀錄附卷可參（本院卷第155 頁），故原告及原告訴訟代理人指稱醫審會鑑定意見及被告醫院書面說明函文之劉匏之血壓脈搏及呼吸血氧濃度未有依據乙節，亦屬誤會。

⒊心跳監視器發出警告聲部分，因心跳監視器有一端監測感應器係夾在病患食指監測，原告亦陳稱被告許劭榮置入鼻胃管時，劉匏曾極力抗拒，並須原告父子加以壓制，故心跳監視器發出警告聲，應為夾在劉匏食指的監測感應器掉落所致，並非因置入鼻胃管造成心跳異常發出警告聲。

㈤綜上所述，本件原告指稱被告許劭榮有置入鼻胃管有疏失造成劉匏休克，及要求家屬決定是否放棄急救而延誤劉匏之急救造成劉匏死亡等情，均與事實未合。故原告依據侵權行為法律關係請求被告許劭榮對於劉匏之死亡，對原告等人負損害賠償責任，另以被告醫院為被告許劭榮之雇主，請求被告醫院與被告許劭榮連帶負賠償責任，為無理由，不能准許，應駁回原告之訴。而原告受敗訴判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。

㈥另原告原請求被告許劭榮到庭證述置放鼻胃管及當日緊急醫療經過等情，然置放鼻胃管之過程及當日緊急醫療之情形，業經被告許劭榮及護理人員王芝韻詳細紀錄在病歷及護理紀錄上（病歷卷第275 頁背面、第322 頁及第322 頁背面），故並無再以被告許劭榮到庭證述當日之情形之必要，附此敘明。