臺灣臺南地方法院107年度簡字第5號

臺灣臺南地方法院行政訴訟判決　　　　　　107年度簡字第5號

　　　　　　　　　　　　　　　　　　107年3月15日辯論終結

原告

許全豪

訴訟代理人

藍慶道律師(扶助律師)

被告

勞動部勞工保險局

代表人

石發基

訴訟代理人

何冠儀

　　　　　　江威蓁

上列當事人間勞工保險例事件，原告不服中華民國106年10月12日勞動部勞動法訴字第1060019127號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、事實概要：原告為南縣區漁會被保險人，以因出血性腦中風，於106年2月18日申請失能給付，案經原處分機關即被告勞動部勞工保險局（以下稱勞保局）依據該局特約專科醫師醫理見解及相關資料審查，認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級，於106年3月29日以保職核字第106031004303號函核定，發給60日普通傷病失能給付計新臺幣4萬2,006元。原告不服，申請審議，經勞動部於106年7月18日以勞動法爭字第1060010697號審定書審定申請審議駁回後，復提起訴願，經訴願決定駁回，猶不甘服，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張略以：原告主治醫師出具之失能診斷書，明確指出失能評估為中度失能，且工作能力為終身僅能從事輕便工作。且醫師亦出具診斷證明書，說明原告腦中風症狀符合永久性神經機能障礙者，故原告失能程度應為第2-4項第7等級等情，並聲明求為判決㈠撤銷訴願、審定決定及原處分。

㈡被告應作成原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級，並准予核付原告440日失能給付計新臺幣308,044元之行政處分。㈢訴訟費用由被告負擔。

三、被告則以：

（一）原告於106年2月18日(被告收文日期)因出血性腦中風申請勞保普通疾病失能給付，案經被告將奇美醫療財團法人佳里奇美醫院106年2月14日出具之勞工保險失能診斷書及就診病歷影本資料等併全卷，送請本局特約專科醫師提供之醫理見解：「右上肢乏力，符合失能給付標準附表第2 -5項第13等級。」據此，原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級，被告於106年3月29日以保職核字第106031004303號函核定發給60日普通疾病失能給付計42,006元。原告不服，申請審議，經勞動部於106年7月18日以勞動法爭字第1060010697號保險爭議審定書審定駁回；原告仍不服，提起訴願，亦經該部於106年10月12日以勞動法訴字第1060019127號訴願決定書決定駁回。

（二）原告雖為如起訴狀之主張，查勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定之勞工保險失能給付標準之立法結構，係以「身體失能狀態」之程度為基準區分失能等級，依前揭勞工保險失能給付標準附表「神經」失能審核一規定，「審查時應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」即被告審查須就被保險人之意識、呼吸、言語、攝食、肌力、平衡能力等予以綜合衡量。次查改制前行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號書函說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，‧‧‧至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」是失能診斷書記載之內容，係出具醫師之個人判斷意見，失能給付案件給付與否及等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，被告為審核保險給付事項，得調查有關之文件，或另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專科醫師診斷證明為審核依據，在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告，合先敘明。

（三）又查本案亦經勞動部特約專科醫師審查，據醫理見理略以：「據奇美醫院106年2月14日出具之失能診斷書，其呼吸、意識正常，右側上肢肩肌力2分、肘/腕肌力0分，肢體痙攣僵硬、失調，可自力行走，失能評估為第3級(中度失能，需要一些幫助，但能獨立行走不須協助)，失能程度符合第2-5項第13等級。」是本件既經被告及勞動部特約專科醫師據勞工保險失能診斷書及就診病歷等相關資料所載療程及症狀程度審查，咸認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級，足見被告原核定，並無不合。至原告主張已鑑定為中度身心障礙併檢附證明影本乙節，查身心障礙者鑑定與勞工保險制度有別，其法律依據、立法依據、立法目的、規範對象、請領要件、給付內容或補助措施亦均不相同，有關本案原告所請勞保失能給付，自應依勞工保險相關規定辦理，非可相互援引比擬，等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。

四、本院之判斷：

（一）按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第54條之1第1項規定：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」勞工保險條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」第68條規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。」「保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」勞工保險失能給付標準附表失能種類2「神經」失能項目2-4失能狀態規定：「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」失能等級為第7等級，給付標準440日。失能項目2-5失能狀態規定：「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」失能等級為第13等級，給付標準60日。同附表失能種類2「神經」失能審核基準規定略以：「一、神經失能等級之審定基本原則：須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術後6個月以上，始得認定；併存失智症所致之認知功能失能適用精神失能審核原則認定。審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。…」

（二）查勞工保險失能給付標準附表之立法結構，係以「身體失能狀態」之程度為基準，區分失能等級，被保險人症狀達於何種失能等級，由勞保局基於法定職權加以審定認定，並決定是否核發失能給付。此種失能症狀及程度之認定，常涉及醫理專業領域，非投保單位、被保險人、勞保局或勞動部之承辦人員所能逕予認定。勞保局或勞動部於審核保險給付或爭議審議事項時，除就被保險人或受益人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另行徵詢專科醫師之醫理見解或實地派員訪查以瞭解實情。是故勞工保險條例第28條及第56條明文規定勞保局或勞動部得調查相關文件，得另行指定醫院或醫師複檢，亦得通知出具診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷等，即雖以被保險人之專科醫師診斷證明為依據，惟在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據。然最終審查之核定權仍在勞保局，如該局審查程序未有任何違法或不當之處，自應予尊重。

（三）本件據奇美醫療財團法人佳里奇美醫院106年2月14日出具之失能診斷書載，原告之意識及呼吸正常，左側上、下肢肌力正常，右肩肌力為2分，右肘及右腕/手肌力為0分，右下肢肌力正常，肢體痙攣為僵硬，平衡協調為肢體失調，可自力行走，起臥正常，工作能力為終身僅能從事輕便工作，言語狀態正常，失能評估為第3級：中度失能，需要一些幫助，但能獨立行走不須協助。經被告勞保局洽調原告於奇美醫療財團法人佳里奇美醫院原診療病歷影本，連同失能診斷書一併送該局特約專科醫師審查，其醫師審查意見：「右上肢乏力，符合失能給付標準附表第2-5項第13等級。」此有勞保局特約審查醫師代號A05審查意見表影本附原處分卷第7頁可稽。

（四）原告不服，申請審議，經勞動部將全卷送請勞動部特約專科醫師審查，其醫理意見以：「個案以因"出血性腦中風"於106年2月18日申請失能給付，根據(奇美醫院)原記錄106年2月14日開立之失能診斷書記錄，個案呼吸、意識皆正常，右側上肢肩肌力肩2分、肘手0分，肢體痙攣僵硬、失調，可自力行走，MRS(失能評估)3級，需要一些幫助，可獨立行走不須協助，符合失能程度符合2-5項13等級。」此有勞動部特約審查醫師代號A11審查意見表附原審定卷第30頁可稽，勞動部始據以審定申請審議駁回。

（五）原告為前開起訴主張，惟查，本案經勞保局及勞動部共2位特約專科醫師先後為一致之醫理見解，咸認原告所患失能程度符合失能給付標準附表第2-5項第13等級，而2位特約專科醫師除依診斷證明書審查外，尚以原告原診療病歷影本等相關資料一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，相關審查程序未有違法之處，自應予尊重。準此，本件被告勞保局原核定，已參酌醫師審查意見及綜合各項事證加以認定，被告已盡職權調查之能事，被告依法定相關審查程序所為處分，並未有何違法或恣意濫用之情事。原審定、訴願決定遞予維持，亦無不合。

五、從而，原告所訴核無理由，委無足採。本件被告認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級，於106年3月29日以保職核字第106031004303號函核定，發給60日普通傷病失能給付計4萬2,006元，並無違法，原審定、訴願決定均予以維持，核無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。其另請求被告應作成原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級，並准予核付原告440日失能給付計新臺幣308,044元之行政處分，亦無理由，併駁回之。又原告請求再送奇美醫院鑑定，惟查本件案情尚非複雜，且被告、勞動部已請二位專科醫師審查並提供意見，況該二位專科醫師學經歷均足擔任本案之判定，自無另送請鑑定之必要。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。