臺灣高等法院93年度保險上易字第12號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　93年度保險上易字第12號

上訴人

國寶人壽保險股份有限公司

法定代理人

郭功彰

訴訟代理人

慶啟群律師

被上訴人

甲○○

訴訟代理人

曹馨方律師

複代理人

許淑玲律師

上列當事人間因給付保險金事件，上訴人對於中華民國93年2月25日台灣板橋地方法院92年度保險字第2號第一審判決提起上訴，本院於94年5月24日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：本件上訴人之法定代理人原為曾慶豐，嗣於本院訴訟繫屬中變更為郭功彰，有該公司之變更營業登記卡影本附卷可參，茲郭功彰依民事訴訟法第 175條規定聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

乙、實體方面：

一、本件被上訴人起訴主張：被上訴人先後於民國（下同）88年11月17日向上訴人投保新癌症終身健康保險 4單位，保單號碼為0000000000，89年 2月11日投保美侖終身保險及附加險，保單號碼為0000000000，而該附加險包含日額型住院醫療終身保險附約 5單位、住院醫療保險附約10單位。被上訴人嗣於90年5月1日經醫師診斷得知，其右側乳房罹患乳癌，並於同年5月13日施行手術。被上訴人於91年1月間，依兩造間前揭保險契約向上訴人請領保險金，上訴人雖為部分之給付，但就被上訴人自90年7月10日起至同年11月1日於台北市台安醫院住院治療，共計 114日期間，上訴人只願給付其中15日之保險給付。另被上訴人向上訴人請求出院後之門診醫療給付部分，即自90年11月14日起至91年5月1日止，於台北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）中醫科門診持續追蹤治療，總計24次部分，上訴人則全數拒絕給付。依前揭保單之保險項目，上訴人應給付被上訴人之住院醫療保險金、出院居家療養保險金、醫療雜費保險金，被上訴人僅請求 114日其中三分之一日數（即76日），再扣除上訴人於91年 1月25日已給付15日之部分外，被上訴人祇請求賸餘61日之給付，因此上訴人此部分應給付被上訴人1,242,875元；至於門診醫療保險金部分，24次之門診追蹤治療，上訴人應給付144,125 元，合計上訴應給付被上訴人保險金1,387,000元，惟上訴人拒不理賠，故被上訴人爰依兩造間之保險契約關係，請求上訴人應給付上開金額，及其中1,242,875元應自91年1月26日起、其餘144,125元應自91年5月16日起至清償日止，按年息10 %計算之利息等情。原審就被上訴人之請求，為全部勝訴之判決，並依聲請為准、免假執行之宣告，被上訴人對於上訴人之上訴則聲明駁回上訴。

二、上訴人則以：經調閱被上訴人住院時之護理記錄，僅有 5次化學治療之記錄，其餘住院之日數係被上訴人要求檢查及治療而使其住院天數延長，並非經醫師所認為必要的醫療行為，而與癌症治療無關，雖台安醫院劉明偉醫師認「血液白血球偏低、精神疾患、右上肢淋巴水腫，疼痛及運動障礙，右側胸部手術疤痕疼痛、胃炎」為癌症治療過程中所引起之併發症，然對於前開血液白血球偏低等非癌症之病症，應徵詢各科門診醫師之意見，方能判斷是否有住院治療之必要；至於精神性患疾倘若認係癌症之併發症，則將擴大了保險公司之責任，相對地亦會反應在保險費上，阻礙保險業之發展。此外，兩造間之保險契約明定被保險人住院應經醫師診斷必須入院診療時，才符合住院之要件，查被上訴人非為病情需要而以自費方式住院，是否有經醫師診斷而達必須住院之情況，尚值商榷。再者，中醫是否具有治療癌症之功效，醫學上目前尚無確定之報告，況且萬芳醫院中醫科並無治療癌症之設備，復依兩造間之保險契約，並不包括專供休養或護理等非以直接診治病人為目的之醫療行為，而依該院之病歷摘要所載為乳癌術後之保養，顯然為本件保險所排除之範圍等語，資為抗辯。並於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。

三、兩造不爭之事實：

㈠被上訴人先後於88年11月17日向上訴人投保「新癌症終身健康保險」（保單號碼：0000000000、保險單位4單位），89年2月11日投保「美侖終身保險」及附加險（保單號碼：0000000000，含日額型住院醫療終身保險附約， 5單位；住院醫療保險附約，10單位）。

㈡被上訴人於90年5月1日經醫師診斷右側乳房罹患乳癌，於90年5月13日施行手術。被上訴人自90年7月10日至同年11月1日於台北市臺安醫院住院治療，總計住院達114日，上訴人已給付15日之保險金。

㈢被上訴人自90年11月14日起至91年5月1日止，於台北市立萬方醫院中醫科門診計24次。

㈣雙方同意以臺安醫院回函作為認定是否為癌症併發症的唯一鑑定報告（見原審卷第141頁言詞辯論筆錄）。

四、兩造爭執要旨：㈠被上訴人於萬芳醫院接受之24次中醫治療是否為本件保險給付範圍？㈡被上訴人自90年 7月10日至11月1日於台北市台安醫院治療癌症，共住院114日，有若干日合於保險契約所約定之醫療給付（被上訴人認共為76日，上訴人已給付15日）？茲分述之：

㈠被上訴人請求自90年11月14日起至91年5月1日於台北市立萬芳醫院中醫科門診計24次，門診醫療保險金之給付部分，上訴人有給付保險金之義務：

⒈依「新癌症終身健康保險」第15條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經醫師診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新台幣1,500元給付『癌症門診保險金』」。又「國寶人壽日額型住院醫療終身保險附約」第10條及第18條約定，亦有關於門診醫療保險金給付之規定。

⒉被上訴人自90年11月14日起至91年5月1日止，於萬芳醫院中醫科門診計24次，有診斷證明書及原審法院函調之萬芳醫院病歷可證，並有萬芳醫院94年1月12日萬院醫病字第940070號函文說明被上訴人係以所患乳癌為直接原因接受中醫門診治療，且服用之中藥均與乳癌有關。

⒊是以，被上訴人請求前揭24次之門診醫療保險金給付144,000元（4單位×24次×1,500元），及於90年11月1日出院後14日內（90年11月14日），因治療癌症而接受門診治療之門診醫療保險金125元（5單位×1日×25元），應屬有據。

⒋按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第 277條定有明文。經查，兩造間系爭保險契約內容，就門診醫療保險金之給付，並未排除以中醫科門診治療之方式。而上訴人單純抗辯中醫對於癌症治療無療效，並未積極舉證證明以實其說（中央健保局函文，僅表示因中醫係依辯症論治，依當時病況予以處方，故無法僅由處方判定治療乳癌之療效，並非指該治療無任何治療癌症之療效）。況被上訴人就診之萬芳醫院亦屬市立教學醫院，並有健保給付，倘中醫治療對於癌症無任何助益或療效，中央健康保險局應無給付之理，是上訴人辯稱中醫治療對於癌症治療無療效而拒絕給付前揭門診醫療保險金，顯屬無據。

㈡被上訴人自90年7月10日至同年11月1日於台北市台安醫院住院治療癌症期間，共計 114日，其中75日，上訴人應為保險給付（上訴人已給付15日，尚須給付60日）：

⒈依被上訴人所投保之保單所載，新癌症終身健康保險保單條款第14條規定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，每一投保單位本公司按接受癌症治療實際住院日數乘以每日新台幣3,000元給付癌症住院醫療保險金」（原審卷第17頁），日額型住院醫療終身保險附約保單條款第10條規定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院之日起至出院之日止，按本附約給付各項保險金」（原審卷第28頁），另住院醫療保險附約保單條款第6條（乙型）規定：「被保險人未具備醫療費用收據正本及明細表時，本公司自其住院之日起至出院之日止，按投保單位每日給付住院日額保險金」（原審卷第23頁）。由上述規定可知，被上訴人如因罹患癌症或疾病，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，上訴人即有給付保險金之義務。

⒉按「關於訴訟上確定事實方法之訴訟契約，謂之證據契約，有如．．．．㈢為法律關係基礎事實之存否及其內容，約定委諸第三人判斷並予服從之契約（仲裁鑑定契約，例如就保險事故之原因或損害數額，委任第三人為之判斷　）．．．」。「證據契約之內容，如不侵害自由心證主義，且在辯論主義適當領域內，應認為有效」（見王甲乙、楊建華、鄭健才三人合著「民事訴訟法新論93年版第 396頁），本件兩造就癌症併發症之認定均同意以台安醫院回函作為認定是否為癌症併發症之唯一鑑定報告，兩造之代理人於原審92年6月16日言詞辯論時，已當場同意並簽名於筆錄（見原審卷第141頁），是則，認定是否為癌症併發證之惟一依據為台安醫院之鑑定報告即該院92年7月13日（92）醫發字第273號函所示（見同前卷第153頁），上訴人於本院雖否認上訴人於原審有同意上開之證據契約，並謂係因原審法官為和解而強迫其同意云云，但原審法官如何以強暴脅迫之方式，迫其簽立證據契約，上訴人並無法舉證以實其說，此純係為卸責所為之辯解，不足採信，本院仍認其所簽立之証據契約已合法成立，依上開台安醫院之鑑定函所為之說明，被上訴人於癌症治療過程中，所引起之併發症有①血液白血球偏低。②精神疾病（焦慮症及睡眠障礙）。③右上肢淋巴水腫，疼痛及運動障礙，右側胸部手術疤痕疼痛及④胃炎等四項，至於⑤磁振造影檢查意外發現右側腎臟未發育及子宮肌瘤。⑥脂肪肝、肝腫瘤（疑似血管瘤）等症狀及合病症等二項則非屬癌症治療而產生之併發症，經本院核對同院93年6月15日台安醫院劉明偉醫師所為被上訴人病況說明（見本院卷㈠48頁台安醫院93年6月15日（93）醫發字第257號函），其中90年7月26日至同年8月7日係治療牙痛，此13天非癌症併發症應予剔除；同年9月4日至11日係睡眠障碍（8天）；同年9月14日至9月25日，係因下胸部及腹部疼痛．．．及子宮肌瘤等症狀（12天）；同年10月9日至10月15 日，共6天，係右上肢淋巴水腫．．．右腎臟未發育、脂肪肝、肝腫瘤，等症狀，均非因治療癌症所引起之併發症，此39天（13+8 +12+6=39）應予扣除，則被上訴人實際因乳癌及其併發症需要住院之日數為75日（114-39=75），則本院依被上訴人病歷資料所計算出其應住院之日數與台安醫院之鑑定日數相符，被上訴人需75日之住院日數堪以認定，至於和信醫院所為之函文與上開台安醫院之鑑定有所出入，經查：

⑴系爭保險契約被保險人得申請住院醫療給付之條件，係以「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」，認定應否給付住院醫療保險費之依據，即與被保險人究係以健保身分或自費身分住院無關，亦與中央健康保險局醫療費用支付標準無關。

⑵稽之和信治癌中心醫院93年 9月17日（93）和院外字第658號函文（見本院卷㈠第178頁）說明，其判斷本件系爭90年 7月10日至同年1月1日住院必要性之依據，竟係以「依健保局資料．．．」　，即該函文認定被上訴人於系爭期間均屬非必要性住院之判斷依據及主要理由，係依據每一醫療單位均持有之健保局醫療費用支付標準而予以判斷，顯與系爭保險契約約定之給付條件不符，不得作為本件認定被上訴人於系爭期間住院是否有必要性之依據。況和信醫院函文亦稱：「如果病人因為有併發症必須住院處理」，而被上訴人確有血液白血球偏低等併發症亦已詳如前述，故被上訴人因癌症治療過程中而引起之併發症，自有住院治療之必要性，上開和信醫院之函文，不足採為有利於上訴人之證據。

⑶且前揭和信醫院回函亦記載「 CMF化學治療在多數醫院不必住院」，表示該治療於各醫院是否予以病患住院之標準本有不同，則前揭函文認定意見，僅係以和信醫院本身之標準認定，自不得作為本件被上訴人於臺安醫院住院是否有其必要性之依據。

⑷矧兩造既已簽訂證據契約，已如上述，則有關癌症併發症應住院多久之事實應依台安醫院之前開鑑定，其不問是否符合事實，上訴人均須承認不得爭執（參見最高法院88年台上字第1122號判決），和信醫院之上開覆函，即不宜採為本件是否為乳癌併發症之參考，上訴人主張依此為依據，應不可採。

五、基上，本件被上訴人自90年 7月10日至同年11月1日，計114日住院期間之保險給付，其中75天，應屬有據，扣除上訴人已給付15日之保險給付，上訴人應給付60日之住院期間保險金，茲計算如後：

㈠依第0000000000號保單即新癌終身健康保險契約第14條、第15條及第19條等規定，上訴人應給付之金額為

⒈住院醫療保險金720,000元（4單位×60×30,000=720,000）。

⒉出院居家療養保險金360,000元（4單位×60×1,500=360,000）。

⒊門診醫療保險金144,000元（4單位×24×1,500=144,000）。１＋２＋３＝1,224,000

㈡依第0000000000號保單，即住院醫療保險附約保單條款第6條約定，上訴人應給付被上訴人住院醫療保險金90,000元（10單位×60×150=90,000）。

㈢依國寶人壽日額型住院醫療終身保險附約第11條、第16條、第17條及第18條約定，上訴人應給付被上訴人之金額為：

⒈住院醫療保險金30,000元（5單位×60×100=30,000）。

⒉醫療雜費保險金7,500元（5單位×60×25=75,000）。

⒊出院居家療養保險金90,000元（5單位×60×50=15,000）。

⒋門診醫療保險金125元（5單位×1×25=125）。１＋２＋３＋４＝52,625

六、從而，被上訴人依保險契約，請求上訴人給付1,366,625元及其中1,222,500應自上訴人拒絕給付日（91年1月25日）之翌日即同年月26日起，其中144,125部分應自91年5月16日（5月15日拒絕給付）起分別至清償日止，按年息百分之10 計算之利息，為有理由，應予准許，此部分原審判決被上訴人勝訴，核無不合，上訴論旨，仍執陳詞，斤斤指摘原判決此部分不當，聲明廢棄改判，為無理由，應予駁回此部分之上訴。至於逾前開金額之部分，原審失察，亦一併准予被上訴人之請求，並為假執行之宣告，尚有違誤，上訴論旨，指摘此部分不當，聲明廢棄改判為有理由，爰將此部分廢棄改判。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻防方法，經審酌後，認與判決結果不生影響，無庸逐一論述，併此敘明。

八、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，爰判決如主文。

民事第16庭審判長法　官 黃騰耀