臺北高等行政法院判決

地方行政訴訟庭第一庭

113年度地訴字第278號

115年7月8日辯論終結

原告

蘇懷恩

訴訟代理人

劉志賢律師

被告

勞動部勞工保險局

代表人

白麗真

訴訟代理人

王雅瑄（兼送達代收人）

魏碧雲

上列當事人間勞保法事件，原告不服勞動部中華民國113年7月11日勞動法訴一字第1130000122號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、事實概要：原告為台北市按摩業職業工會之勞工保險被保險人，因罹患「視網膜色素失養症」，於民國112年7月13日經長庚醫療財團法人台北長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）診斷為視力永久失能，故於112年7月19日向被告申請普通疾病失能給付。案經被告審查，以原告於78年4月26日初次加保前之失能程度已符合勞工保險失能給付標準第3條附表（下稱失能附表）第3-9項第10等級，因屬加保前之失能程度，應不予給付。又原告於92年7月7日檢查時之失能程度已符合失能附表第3-1項第2等級（雙眼視力失能最高等級），其112年7月13日經診斷失能時之失能程度仍為相同等級，等級並未提高，故認其於112年7月19日始申請失能給付，已逾101年12月21日修正生效前勞工保險條例（下稱勞保條例）第30條所定2年請求權時效。被告乃以112年8月22日保職失字第11260222620號函（下稱原處分）核定所請失能給付不予給付，原告不服，循序提起本件行政訴訟。

二、原告主張：

㈠原告於92年7月檢查時「可辨手動」，94年1月檢查時「雙眼各有光覺」，至112年7月檢查時「雙眼均無光覺」，其症狀區別甚大，被告未區分三者，而將其均歸納於同一等級，進而認定屬症狀固定，即有違誤。又原告在112年7月診斷為無光覺之前，因尚有感光細胞而有光覺，得以顯微注射方式將藥物注入視網膜，有治療之可能，不符再行治療仍不能期待其治療效果之情形，故本件失能給付請求權之2年時效即不應起算，且依勞保條例施行細則第69條規定，應以診斷為實際永久失能之當日為「得請領之日」，則應以長庚醫院開立失能診斷書之日即112年7月13日，作為原告得請領失能給付之日等語。

㈡並聲明：1.訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。2.被告應依原告112年7月19日之勞工保險失能給付申請，作成准予給付原告共新臺幣（下同）1,190,826元之行政處分。

三、被告則以：

㈠原告於92年7月檢查時，雙眼僅能辨眼前1公尺以內手動，失能程度已符合失能附表第3-1項「雙目均失明」第2等級之失能狀態，其於112年7月19日始向被告申請失能給付，已逾2年請求權時效。又其於112年7月13日診斷失能時，雙眼均為無光覺，失能程度仍符合附表3-1項「雙目均失明」第2等級之失能狀態，其失能等級並未提高，故原處分合法等語。

㈡並聲明：原告之訴駁回。

四、本件爭點：被告認定原告於92年7月7日雙眼已達實際永久失能，並以該日作為失能給付之「得請領之日」，起算給付請求權2年時效，是否適法？

五、本院之判斷：

㈠前提事實：前開事實概要欄之事實，除上開爭點外，其餘均為兩造所不爭執，並有原處分（原處分卷第13至14頁）、勞動部112年11月24日勞動法爭字第1120020503號爭議審定書（原處分卷第19至22頁）、勞動部113年7月11日勞動法訴一字第1130000122號訴願決定書（原處分卷第25至35頁）、失能給付受理審核清單（原處分卷第1至3頁）、勞工保險失能給付申請書及給付收據（原處分卷第5頁）、112年7月13日勞工保險失能診斷書（原處分卷第7至8頁）、被保險人投保資料（原處分卷第85至87頁）、投保單位資料查詢作業表（原處分卷第89至90頁）各1份附卷可稽，堪認屬實。

㈡原告於92年7月7日時，已具備請領本件失能給付之法定要件：

1.按勞保條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第54條之1第1項：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」又同條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請醫事服務機構、相關科別之醫師或專業機構、團體、專家協助之。」第68條規定：「（第1項）依本條例第53條…規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。

三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。（第2項）保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」準此，勞工保險之被保險人於保險有效期間，因遭遇普通傷病而向保險人申請普通傷病失能給付時，其所檢附之特約醫院失能診斷書，為申請時應檢附之文件，固屬證明失能狀況之重要證據，然非當然拘束保險人。保險人仍應本於職權，透過相關單位提出之報告或調閱病歷資料等文件，或同時委請具有專業知識之醫師、專家協助，實質審核被保險人是否已達永久失能，以及是否符合相應之失能給付標準及其等級。又勞保條例第53條所定「經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」要件，應係指被保險人所受傷病，經施以通常必要之治療且經相當期間之觀察後，其所遺器官、肢體功能或身心功能障礙已呈固定、持續狀態，且依當時醫療水準，縱其再接受治療，亦無合理期待獲得足以影響永久失能認定或失能等級之實質改善而言。

2.次按，依同條例第54條之1第1項授權訂定之勞工保險失能給付標準第2條第3款規定：「失能種類如下：三、眼。」第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」而依失能附表所示，失能種類3「眼－眼球－視力失能」；失能項目3-1，失能狀態：雙目均失明者，失能等級為第2等級；失能審核基準：「…二、『失明』包括眼球喪失或摘出或僅能辨明暗或辨眼前1公尺以內手動或辨眼前5公分以內指數者。三、『視力失能』、『視野失能』、『調節或運動失能』等有2種以上失能時，得依規定提高等級，但最高等級雙目不得超過第2等級，一目不得超過第8等級。…。」

3.經查，原告因罹患視網膜色素失養症，於92年7月經長庚醫院診斷其為視網膜病變，右眼眼前70公分以內可辨手動、左眼眼前20公分以內可辨手動乙情，此有92年7月7日診斷證明書1紙在卷可考（原處分卷第47頁），依上揭勞工失能給付標準及失能附表所示，原告當時為雙眼失明，且符合失能附表第3-1項第2等級，屬於眼部失能之最高等級。又關於原告當時失能情形是否已符合勞保條例第53條第1項所定「症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人特約醫院診斷為永久失能」要件，參諸被告委請專科醫師出具醫理意見略以：原告自最早有病歷紀錄（77年7月）即已永久失能，惟隨病況持續進展，失能等級加重，於92年起符合失能附表第3-1項第2等級等語（原處分卷第11頁）。佐以本院依職權函詢原告就診之長庚醫院，經該院分別以114年11月26日長庚院北字第1140750094號、115年4月14日長庚院北字第1150150007號函覆略以：依原告病歷所載，其曾於92年7月7日經診斷為色素性視網膜病變，到診要求開立殘障證明（右眼眼前70公分可辨手動、左眼眼前20公分可辨手動），後並未再安排積極治療。又因原告89年8月8日視網膜科門診病歷記載之診斷包含色素性視網膜病變，且同年9月4日之視野檢查結果亦顯示其視網膜功能已完全喪失，就醫學而言，上開病症係因基因突變導致，目前尚無治療方式，故評估原告於92年7月7日時其症狀已固定，無法再期待治療效果等語（本院卷第163頁、第233頁）。是綜合原告疾病性質、歷年檢查結果及病況變化、醫療水準發展以及醫師出具之專業意見，原告因罹患視網膜色素失養症，雙眼視力於92年7月7日診斷時，已處於再行治療仍不能期待治療效果之狀態，足證該日已達實際永久失能狀態。堪認原告於92年7月7日已得依勞保條例第53條第1項規定，依失能附表第3-1項第2等級向被告請領失能給付，原告主張其於92年7月7日時尚未符合該條所定要件，應自112年7月13日雙眼無光覺時方符合云云，尚難可採。

㈢上開失能給付請求權因原告逾2年間未行使而消滅，被告否准原告112年7月19日之申請，應屬適法：

1.按勞保條例101年12月21日修正生效前第30條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」又勞保條例施行細則第69條第1項、第2項規定：「（第1項）依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。（第2項）前項診斷永久失能之日期不明或顯有疑義時，保險人得就病歷或相關資料查明認定。」準此，保險給付請求權係以被保險人經特約醫療院所「診斷為實際永久失能之當日」起算。亦即醫師視被保險人之疾病性質、歷年檢查結果及病況變化，診斷其已永久失能時起，而非以被保險人出具失能診斷書所開立之日期為斷，亦不因被保險人主觀上怠於或疏於行使而影響時效之進行。經查，原告眼部係於92年7月7日達實際永久失能之狀態，並符合失能附表第3-1項第2等級等事實，業經本院認定如前。是其得請領失能給付之請求權即自該日起發生，惟原告未於其後2年內提出申請，該請求權已於94年7月7日因不行使而消滅，其遲至112年7月19日始提出申請，並以失能診斷書所載之時間為112年7月13日為主張，揆諸上開說明，於法無據，尚難憑採。

2.至原告雖主張其於112年7月13日另經診斷為雙眼無光覺，故雙眼病況仍有變化等語，然依勞保條例第55條第1項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。」是以，倘被保險人因傷病致身體之同一部位失能程度嗣後加重，是否另生失能給付請求權，應視加重部分是否造成失能附表所定失能項目或等級之提高為斷，並非僅以症狀有變化，即生新的失能給付請求權。查原告於92年7月7日時已符合失能附表第3-1項第2等級，即眼部失能之最高等級，前已認定，是縱使其於112年7月13日雙眼病況惡化致無光覺，揆諸上開說明，因在失能附表上仍屬同一項目、同一最高失能等級，無可計算法定加重之部分，故未另發生新的失能給付請求權，亦無從使其於92年間已發生且罹於時效之請求權重新起算。

3.至原告另主張其並無醫學及法律專業知識，主觀上無從判斷失能給付請求權之時效已起算云云，然勞保條例101年12月21日修正生效前第30條所定「得請領之日」係指被保險人經醫療院所「診斷為實際永久失能之當日」，並非依請求權人主觀認識為斷，前已敘明，是原告此部分之主張，於法難認有據。況查原告於77年7月起至92年7月間，即因視網膜色素失養症數度至長庚醫院就診追蹤，過程中亦隨病況變化而進行身心障礙鑑定等情，此有被告特約審查醫師意見（原處分卷第9至11頁）、身心障礙主檔資料查詢作業表（原處分卷第37頁）、新北市政府社會局112年7月28日新北社障字第1121463509號函暨身心障礙者相關鑑定資料（原處分卷第39至71頁）各1份附卷足憑。佐以長庚醫院114年11月26日長庚院北字第1140750094號函記載：原告曾於87年及89年間即有視網膜科之就診紀錄，其應對自身眼疾情形有一定之瞭解等語（本院卷第163頁），原告亦於本院審理中自陳：92年7月後我沒有進行積極治療，並未以提及的Luxturna藥物進行治療，也沒有定期回診或做檢查，沒有固定就診的醫生等語（本院卷第147至148頁）。可見原告於92年7月前透過長期就醫回診，主觀上應已知悉視網膜色素失養症對其視覺功能造成嚴重障礙，醫學上亦無有效治療方法之事實，對其眼部狀況當有相當之了解，是自不能以不知有給付請求權可行使為由，主張本件失能給付請求權時效並未消滅。

㈣綜上所述，原告主張均難憑採，被告以原處分否准原告本件失能給付之申請，於法無違，爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合。從而，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，並請求判命被告依原告112年7月19日勞工保險失能給付之申請，作成准予給付其1,190,826元之行政處分，為無理由，應予駁回。

六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經核均不影響本件判決結果，不再一一論述。

七、結論：原告之訴為無理由。