（88）秘台廳民三字第 15895 號

要旨

主旨

說明

一 家庭暴力防治法業經　總統於八十七年六月二十四日公布，關於民事保護令及父母子女與和解調解程序部分，將於本年六月二十四日施行，為配合新法施行並求周妥，前原函送之民事通常保護令聲請書狀、民事暫時保護令聲請書狀、法院民事通常保護令及民事暫時保護令格式經酌予修正如修訂格式 (詳如附件一、二、三、四) 所示。

二 上開修訂格式，僅供參考。

附 件一：修訂民事通常保護令聲請書狀聲請人 (即) 設 (住)法定代理人 住代 理 人 住被 害 人 □男、□女 住送達處所：

相 對 人 □男、□女 住為聲請民事通常保護令事：

聲請意旨聲請對相對人核發下列內容之通常保護令 (請勾選符合您所欲聲請之保護令內容) ：

□相對人不得對下列之人實施身體或精神上不法侵害之行為：□被害人；□被害人子女 (姓名) ；□被害人其他家庭成員 (姓名) 。□相對人不得直接或間接對於被害人為下列聯絡行為：□騷擾；□通話；□通信；□其他 。

□相對人應在八十 年 月 日 時前遷出被害人之下列住居所：，將全部鑰匙交付被害人。□相對人不得就上開不動產 (包括建物及其座落土地) 為任何處分行為；亦不得為下列有礙於被害人使用該不動產之行為：□出租；□出借；□設定負擔；□其他 。

□相對人應最少遠離下列場所至少 公尺：

□被害人住居所 (地址： ) ；

□被害人學校 (地址： ) ；

□被害人工作場所 (地址： ) ；

□其他被害人或其特定家庭成員經常出入之場所及其地址： 。□相對人應遠離下列區域：□ 縣 (市) 鄉鎮市 以東 以西以南 以北。□ 鄰里。□其他 。

□下列物品之使用權歸被害人：□汽車 (車號： ) ；□機車 (車號： ) ；□其他物品 。□相對人應於八十 年 月 日 時前，在 將上開物品連同相關證件、鑰匙等交付被害人。

□下列未成年子女權利義務之行使或負擔，由□被害人、□相對人、□被害人及相對人共同，以下述方式任之：未成年子女姓名、性別、出生年月日、權利義務行使負擔之內容及方法： 。□相對人應於八十 年 月 日 午 時前，將子女 交付被害人。

□相對人得以下列方式與前開未成年子女會面交往： 。□相對人不得與前開未成年子女為任何會面交往。

□相對人應按月於每月 日前給付被害人：□住居所租金 (新台幣，下同) 元、□扶養費 元、□未成年子女 (姓名)之扶養費 元。

□相對人應交付下列費用予被害人或特定家庭成員 (姓名) ：□醫療費用元、□輔導費用 元、□庇護所費用 元、□財物損害費用 元、□其他費用 元。

□相對人應完成下列處遇計畫：□戒癮 (□酒精、□藥物濫用、□毒品、□其他 ) 治療、□精神治療、□心理輔導、□其他 。□相對人應負擔律師費 元。

□其他保護被害人及其特定家庭成員之必要命令 。□程序費用由相對人負擔。

原因事實(請勾選符合您本件聲請之事實，如有其他補充陳述，請在「其他」項下填寫)

(一) 被害人、相對人之關係：□婚姻中 (□共同生活□分居) □離婚；□現有或□曾有下列關係：□事實上夫妻關係□家長家屬□家屬間□直系血親□直系姻親□四親等內旁系血親□四親等內旁系姻親□其他：

(二) 被害人之職業 、經濟狀況 、教育程度 ；相對人之職業 、經濟狀況 、教育程度 ；□有共同子女 人；其中未成年子女 人，姓名及年齡 。

(三) 家庭暴力發生之時間、原因、地點發生時間： 年 月 日 時 分發生原因：□感情問題□個性不合□口角□慣常性虐待□酗酒□施用毒品、禁藥或其他迷幻藥物□財務問題□兒女管教問題□親屬相處問題□不良嗜好□精神異常□出入不當場所 (場所種類：

) □其他： 。

發生地點： 。

(四) 被害人及其家庭成員是否遭受相對人暴力攻擊？□是□否；如是，遭受攻擊者姓名： ，係□兒童□少年□成人□老人。

遭受何種暴力？□普通傷害□重傷害□殺人未遂□殺人□性侵害□妨害自由□其他 。

攻擊態樣：□使用槍枝□使用刀械□使用棍棒□徒手□其他：

是否受傷？□是□否，如是，受傷部位： 。

是否驗傷？□是□否，如是，是否經醫療院所開具驗傷單？□是□否。

(五) 被害人及其家庭成員是否遭受相對人恐嚇、脅迫、辱罵及其他精神上不法侵害？□是□否，如是，其具體內容為： 。(六) 是否有任何財物毀損？□是□否，如是，被毀損之物品為：

，屬於 所有。

(七) 相對人以前是否曾對被害人及其家庭成員實施暴力行為？□是□否，如是，共次，最近一次之時間： 年 月 日，被害人： 。

相對人以前是否曾因家庭暴力行為，經法院核發民事保護令？□是□否，如是，共 次。

(八) 相對人以前是否曾以言詞、文字或其他方法恐嚇被害人不得報警或尋求協助？□是□否。

(九) 相對人以前是否曾受□戒癮 (□酒精、□藥物濫用、□毒品、□其他 ) 治療、□精神治療、□心理輔導？如是，其治療或輔導機構為： ，成效如何？ 。(十) 被害人希望相對人交付物品之場所為： 。

(十一) 被害人是否要求對其本人及子女之住居所予以保密？□是□否。(十二) 其他：

四：證據

(一) 證人姓名及住所：

(二) 證物：

此 致臺灣 地方法院家事法庭具 狀 人 (蓋章)法定代理人 (蓋章)代 理 人 (蓋章)撰 狀 人 (蓋章)中華民國 年 月 日附 件二：修訂民事暫時保護令聲請書狀聲請人 (即) 設 (住)法定代理人 住代 理 人 住被 害 人 □男、□女 住送達處所：

相 對 人 □男、□女 住為聲請民事暫時保護令事：

聲請意旨聲請對相對人核發下列內容之暫時保護令 (請勾選符合您所欲聲請之保護令內容) ：

□相對人不得對下列之人實施身體或精神上不法侵害之行為：□被害人；□被害人子女 (姓名) ；□被害人其他家庭成員 (姓名) 。

□相對人不得直接或間接對於被害人為下列聯絡行為：□騷擾；□通話；□通信；□其他 。

□相對人應在八十 年 月 日 時前遷出被害人之下列住居所：，將全部鑰匙交付被害人。□相對人不得就上開不動產 (包括建物及其座落土地) 為任何處分行為；亦不得為下列有礙於被害人使用該不動產之行為：□出租；□出借；□設定負擔；□其他 。

□相對人應最少遠離下列場所至少 公尺：

□被害人住居所 (地址： ) ；

□被害人學校 (地址： ) ；

□被害人工作場所 (地址： ) ；

□其他被害人或其特定家庭成員經常出入之場所及其地址：

□相對人應遠離下列區域：□ 縣 (市) 鄉鎮市 以東以西 以南 以北。□ 鄰里。□其他 。□下列物品之使用權歸被害人：□汽車 (車號： ) ；□機車 (車號： ) ；□其他物品 。□相對人應於八十 年 月 日 時前，在 將上開物品連同相關證件、鑰匙等交付被害人。

□下列未成年子女權利義務之行使或負擔，由□被害人、□相對人、□被害人及相對人共同，以下述方式任之：未成年子女姓名、性別、出生年月日、權利義務行使負擔之內容及方法： 。□相對人應於八十 年 月 日 午 時前，將子女 交付被害人。

□其他保護被害人及其特定家庭成員之必要命令 。□程序費用由相對人負擔。

原因事實(請勾選符合您本件聲請之事實，如有其他補充陳述，請在「其他」項下填寫)

(一) 被害人、相對人之關係：□婚姻中 (□共同生活□分居) □離婚；□現有或□曾有下列關係：□事實上夫妻關係□家長家屬□家屬間□直系血親□直系姻親□四親等內旁系血親□四親等內旁系姻親□其他： 。

(二) 被害人之職業 、經濟狀況 、教育程度 ；相對人之職業 、經濟狀況 、教育程度 ；□有共同子女人；其中未成年子女 人，姓名及年齡 。(三) 家庭暴力發生之時間、原因、地點發生時間： 年 月 日 時 分發生原因：□感情問題□個性不合□口角□慣常性虐待□酗酒□施用毒品、禁藥或其他迷幻藥物□財務問題□兒女管教問題□親屬相處問題□不良嗜好□精神異常□出入不當場所 (場所種類：

) □其他： 。

發生地點： 。

(四) 被害人及其家庭成員是否遭受相對人暴力攻擊？□是□否；如是，遭受攻擊者姓名： ，係□兒童□少年□成人□老人。

遭受何種暴力？□普通傷害□重傷害□殺人未遂□殺人□性侵害□妨害自由□其他 。

攻擊態樣：□使用槍枝□使用刀械□使用棍棒□徒手□其他：

是否受傷？□是□否，如是，受傷部位： 。

是否驗傷？□是□否，如是，是否經醫療院所開具驗傷單？□是□否。

(五) 被害人及其家庭成員是否遭受相對人恐嚇、脅迫、辱罵及其他精神上不法侵害？□是□否，如是，其具體內容為： 。(六) 是否有任何財物毀損？□是□否，如是，被毀損之物品為： ，屬於 所有。

(七) 相對人以前是否曾對被害人及其家庭成員實施暴力行為？□是□否，如是，共 次，最近一次之時間： 年 月 日，被害人： 。

相對人以前是否曾因家庭暴力行為，經法院核發民事保護令？□是□否，如是，共 次。

(八) 相對人以前是否曾以言詞、文字或其他方法恐嚇被害人不得報警或尋求協助？□是□否。

(九) 相對人以前是否曾受□戒癮 (□酒精、□藥物濫用、□毒品、□其他 ) 治療、□精神治療、□心理輔導？如是，其治療或輔導機構為： ，成效如何？ 。(十) 被害人希望相對人交付物品之場所為： 。

(十一) 被害人是否要求對其本人及子女之住居所予以保密？□是□否。(十二) 其他：

四：證據

(一) 證人姓名及住所：

(二) 證物：

此 致臺灣 地方法院家事法庭具 狀 人 (蓋章)法定代理人 (蓋章)代 理 人 (蓋章)撰 狀 人 (蓋章)中華民國 年 月 日附 件三：修訂臺灣 地方法院民事通常保護令 十 年度家護 字第 號聲請人即 設法定代理人 住代 理 人 住相 對 人 住被 害 人 住送達處所：

右聲請人聲請對相對人核發保護令事件，本院裁定如左：

主 文□相對人不得對下列之人實施身體或精神上不法侵害之行為：□被害人；□被害人子女 (姓名) ；□被害人其他家庭成員 (姓名) 。

□相對人不得直接或間接對於被害人為下列聯絡行為：□騷擾；□通話；□通信；□其他 。□但可經由下列方式聯絡： 。□相對人應在八十 年 月 日 午 時前遷出被害人之下列住居所： ，將全部鑰匙交付被害人。□相對人不得就上開不動產 (包括建物及其座落土地) 為任何處分行為；亦不得為下列有礙於被害人使用該不動產之行為：□出租；□出借；□設定負擔；□其他 。

□相對人應最少遠離下列場所至少 公尺：

□被害人住居所 (地址： ) ；

□被害人學校 (地址： ) ；

□被害人工作場所 (地址： ) ；

□其他被害人或其特定家庭成員經常出入之場所及其地址：

□相對人應遠離下列區域：□ 縣 (市) 鄉鎮市 以東以西 以南 以北。□ 鄰里。□其他 。□下列物品之使用權歸被害人：□汽車 (車號： ) ；□機車(車號： ) ；□其他物品 。

□相對人應於八十 年 月 日 午 時前，在 將上開物品連同相關證件、鑰匙等交付被害人。

□下列未成年子女權利義務之行使或負擔，由□被害人、□相對人、□被害人及相對人共同，以下述方式任之：

未成年子女姓名、性別、出生年月日、權利義務行使負擔之內容及方法：

□相對人應於八十 年 月 日 午 時前，將子女 交付被害人。

□相對人得以下列方式與前開未成年子女會面交往： ，□並應遵守如附表所示之命令。

□相對人不得與前開未成年子女為任何會面交往。

□相對人應按月於每月 日前給付被害人：□住居所租金 (新台幣，下同) 元、□扶養費 元、□未成年子女 (姓名)之扶養費 元。

□相對人應交付下列費用予被害人或特定家庭成員 (姓名)：□醫療費用 元、□輔導費用 元、□庇護所費用元、□財物損害費用 元、□其他費用 元。□相對人應完成下列處遇計畫：□戒癮 (□酒精、□藥物濫用、□毒品、□其他 ) 治療、□精神治療、□心理輔導、□其他 。□相對人應負擔律師費 元。

□其他保護被害人及其特定家庭成員之必要命令：

□本保護令之有效期間為 月。

□程序費用由□相對人負擔□聲請人負擔□相對人負擔 分之 ，餘由聲請人負擔。

理 由一 本件聲請意旨略以：相對人於 年 月 日，在對於□被害人 或其家庭成員 □其及家庭成員□實施等不法侵害行為，已發生家庭暴力事件，有 可資佐證；且依 ，可認被害人有繼續遭受相對人實施不法侵害行為之危險，□聲請人為被害人之 ，為此依家庭暴力防治法之規定，聲請核發該法第十三條第二項第 款內容之保護令等情。

二 經查，聲請人主張□其□被害人遭受相對人對其實施□身體上□精神上之不法侵害行為，有再受家庭暴力之危險等情，業據提出驗傷診斷書、照片、 等件為證，且有警局處理家庭暴力案件調查紀錄表及現場報告表在卷可稽，堪認聲請人之主張為真實。

三 本件聲請，因 ，本院認為核發如主文第 項所示內容之保護令為適當；其中第 項部分，雖聲請人未為聲明，但本院仍認有核發必要，以保護被害人及其家庭成員；至聲請人聲明核發家庭暴力防治法第十三條第二項第 款內容之保護令部分，本院認無必要。

四 依非訟事件法第八條第二項、民事訴訟法第七十八條、第八十一條第一款、第二款，第八十五條第一項前段，裁定如主文。

附 表：□被害人應於□ 縣、市政府設置之會面交往處所；□其他安全場所； ，將未成年子女 交付與相對人會面交往。

□相對人與前開子女會面交往時，應由□ ；□ 機關、團體監督，□並應遵守下列事項： 。□相對人應完成下列處遇計畫：□戒癮 (□酒精、□藥物濫用、□毒品、□其他 ) 治療、□精神治療、□心理輔導、□其他 治療、輔導後，方得與前開子女為會面交往。

□相對人應負擔監督會面交往費用 元。

□禁止相對人與前開子女為過夜會面交往。

□相對人應繳付準時、安全交還子女之保證金 元。

□其他保護子女、被害人或其他家庭成員安全之條件： 。

附 件四：修訂臺灣 地方法院民事暫時保護令 十 年度家護 字第 號聲請人即 設法定代理人 住代 理 人 住相 對 人 住被 害 人 住送達處所：

右聲請人聲請對相對人核發保護令事件，本院裁定如左：

主 文□相對人不得對下列之人實施身體或精神上不法侵害之行為：□被害人；□被害人子女 (姓名) ；□被害人其他家庭成員 (姓名) 。

□相對人不得直接或間接對於被害人為下列聯絡行為：□騷擾；□通話；□通信；□其他 。□但可經由下列方式聯絡： 。□相對人應在八十 年 月 日 午 時前遷出被害人之下列住居所： ，將全部鑰匙交付被害人。□相對人不得就上開不動產 (包括建物及其座落土地) 為任何處分行為；亦不得為下列有礙於被害人使用該不動產之行為：□出租；□出借；□設定負擔；□其他 。

□相對人應最少遠離下列場所至少 公尺：

□被害人住居所 (地址： ) ；

□被害人學校 (地址： ) ；

□被害人工作場所 (地址： ) ；

□其他被害人或其特定家庭成員經常出入之場所及其地址：

□相對人應遠離下列區域：□ 縣 (市) 鄉鎮市 以東 以西 以南 □以北。 鄰里。□其他 。

□下列物品之使用權歸被害人：□汽車 (車號： ) ；□機車 (車號： ) ；□其他物品 。

□相對人應於八十 年 月 日 午 時前，在 將上開物品連同相關證件、鑰匙等交付被害人。

□下列未成年子女權利義務之行使或負擔，由□被害人、□相對人、□被害人及相對人共同，以下述方式任之：

未成年子女姓名、性別、出生年月日、權利義務行使負擔之內容及方法： 。

□相對人應於八十 年 月 日 午 時前，將子女 交付被害人。

□其他保護被害人及其特定家庭成員之必要命令： 。□程序費用由□相對人負擔□聲請人負擔□相對人負擔 分之 ，餘由聲請人負擔。

理 由一 本件聲請意旨略以：相對人於 年 月 日，在 對於□被害人 及其家庭成員 □其及家庭成員實施等不法侵害行為，已發生家庭暴力事件，有 可資佐證；且依 ，可認被害人有繼續遭受相對人實施不法侵害行為之□危險□急迫危險，□聲請人為被害人之 ，為此依家庭暴力防治法之規定，聲請核發該法第十三條第二項第 款內容之保護令等情。

二 經查，聲請人主張□其□被害人遭受相對人對其實施□身體上□精神上之不法侵害行為，有再受家庭暴力之□危險□急迫危險等情，業據提出驗傷診斷書、照片、 等件為證，且有警局處理家庭暴力案件調查紀錄表及現場報告表在卷可稽，堪認聲請人之主張為真實。

三 本件聲請，因 ，本院認為核發如主文第 項所示內容之保護令為適當；其中第 項部分，雖聲請人未為聲明，但本院仍認有核發必要，以保護被害人及其家庭成員；至聲請人聲明核發家庭暴力防治法第十三條第二項第 款內容之保護令部分，本院認無必要。

四 依非訟事件法第八條第二項、民事訴訟法第七十八條、第八十一條第一款、第二款，第八十五條第一項前段，裁定如主文。